如何利用DRG/DIP医保反馈数据，优化医院管理？

随着DRG/DIP支付的推进，医院需重点关注医保局反馈回来的数据，包括入组数据、结算数据等。那么，如何快速准确的分析反馈数据，了解医院整体运行情况，及时制定具体措施作出相应调整。本文从入组错误分析、运营分析、工作指南等方面给出建议。

DRG错误原因

无法入组或进入QY病组影响结算：歧义病案是指主要诊断和主要手术操作不符合而导致的DRG无法入组的情况

入错组：由于病案问题导致进入错误组别，导致成为高倍率/低倍率/费用极高病例/费用偏差病例或者正常病例但是亏损的情况

DIP错误原因

入错组：由于病案问题导致进入综合病种，导致医院核心病种数量与实际接诊情况不符。

运营分析的主要目的是找到超支占比最高的科室和病组，让院领导、科主任清楚全院和科室结算情况。

1、全院数据分析

重点关注超支结余的病组和科室，全院科室、病组超支情况、区分手术组、操作组、内科组超支情况，具体维度如下：

1）按科室归类

2）按病组/病种归类

3）按RW区间归类

4）按异常病例类型归类

5）不同科室相同病组/病种分析

6）相同病组/病种不同诊疗方式分析

2、科室数据分析

1）科室总体超支结余情况：科室收入结构、出院例数、医保结算情况

2）科室核心病组/病种分析：科室接诊核心病组/病种盈亏、费用结构

3）异常病例的病案质量分析

4）医疗组、医生维度分析

1、病组诊疗规范调整

（1）推行并规范临床路径：根据国际国内疾病治疗指南或者行业规范对各病种进行规范化诊疗，适当提高医疗效率，合理控制费用水平

（2）病组治疗流程优化：减少病人术前床日，提高诊疗效率，缩短平均住院日

（3）打造病组核心竞争力：定位优势病组、竞争性病组、战略性病组和特色病组

2、科室专科评价

（1）识别不同科室定位

通过二维四象限管理方法，从CMI值和次均结余两个维度（原点为医院平均CMI值，气泡大小反映各临床科室的病例数）。通过矩阵图展示各科室在DRG支付情况下所处的位置，从而为医院管理者进行亚专科发展资源配置提供相对科学的依据。

（2）关注新技术新项目问题

重点监测特病单议以及医院开展的新技术和新项目，并积极就该类病案特病单议，积累数据，为来年争取正向的政策支持。

（3）关注医院重点专学科项目在DRG下的发展

分析科室W＞=2的病组/种，将此类病组/种作为各学科提升疑难危重能力的攻克与提升方向，控制权重低的病种/组的占比，提升科室CMI;对于基础病组建议遵从分级诊疗原则转至下级医院，或者不断提高基础病组医疗效率。

3、加强医保监管

（1）DRG/DIP付费下的运行评价

主要是指医保局为了评价DRG/DIP付费工作在不同医疗机构下的落实力度，并会与年终清算挂钩，一般会采用以下评价指标：

组织管理和制度建设

病案质量与目录管理

服务能力

行为规范

质量管理

资源使用效率

费用控制

指令性任务完成情况

（2）诊疗收费合理性检查

关注诊疗行为的合理、合规、合法

关注医保药品耗材的合理、合规、合法

关注医保编码的准确性

（3）做好飞行检查

根据本地物价目录、医保目录、监管规则，在事前医生下医嘱、护士执行医嘱时就对不合理处方智能提醒；申明情况统计分析，并针对违规病例联合其他科室核实，提前应对飞行检查工作。

今年，为指导一线工作医务人员知晓自查自纠问题清单详细内容，开展对照自查，国家医保局制定发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）。此外，也有地区在飞检之前发布了当地的负面清单，指导当地医疗机构自查自纠，在医保飞行检查之后，也会对查出的问题汇总形成问题清单。负面清单会围绕各类违规问题的违规情形、认定依据、项目编码、违规案例等列出详细说明。然而各类违规问题涉及范围较广，动辄上百项的问题清单也难以依靠人工一一排查，借助智能医保审核系统，实现事中审核可从源头避免医保违规行为产生。一些医院通过将“医保负面清单”和“智能医保审核”相结合，将滞后的事后监管、问题查处逐渐向事前监管、事中干预、问题预防延伸，深入排查基金使用的问题盲区，规范医保基金使用行为。