北京长峰医院重大火灾事故调查报告公布 | 安全生产没有“万无一失”

10月25日，国务院事故调查组公布了北京长峰医院重大火灾事故调查报告。

北京市纪检监察机关、中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组和消防救援队伍相关纪检机构，按照干部管理权限，依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的41名公职人员进行严肃追责问责，给予北京市委常委、副市长靳伟政务警告处分。

北京长峰医院20人涉嫌涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，其中19人已被检察机关批准逮捕。

报告显示，事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

据报道，此次事故共造成造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元（相关链接：北京长峰医院住院部东楼大火，一场大火烧出了医生的无奈）。

长峰医院火灾发生后,全国多地下发紧急通知,要求迅速开展医疗卫生等机构消防安全隐患排查。北京市开展全市医疗机构消防安全隐患大排查大整治专项行动;上海市多区开展医疗场所消防检查,长峰旗下医院因存在火灾隐患已被查封。

长沙市卫生健康委党组书主任刘激扬在接受《医师报》记者采访时曾表示，医疗卫生机构的风险隐患点多,有高层建筑风险,有特种设备风险,有人员密集和消防疏散风 险,有毒麻药品和危化品风险,有基建项目风险,有车辆管理及隔离转运风险等。
刘激扬指出，医院消防安全管理面临诸多难点。医疗系统还存在自身的一些实际问题,一方面,医院致灾因素多,医疗建筑内部结 构复杂,布局着手术室、高压氧舱、药品储存室等特殊场所,其中手术室、高压氧舱火灾危险性大, 手术室常使用麻醉剂、氧气、电灼器、吸引器、透热器等可能引发爆炸的物质,高压氧舱含氧量高, 容易引发油脂、纯绦纶等自燃。 
另一方面,医院疏散人数多,难度大。医院除患者、工作人员外,还聚集着大量照顾、探望患者 的人员,尤其是门诊和病房楼,是典型的人员密集场所。同时,就诊和住院患者大多行动不便,一些骨 折、手术、急救危重患者可能完全丧失行动能力。这些对医院日常消防安全管理来说均是重点难 点,也是容易引发火灾的潜在消防安全风险隐患。刘激扬指出,安全生产没有“万无一失”,只有“一失万无”,这必须作为一条不可逾越的红线。一是强化“底线”思维。
医疗机构要时刻绷紧安全生产之弦,勇于负责敢于担当必须做到党政同责, 一岗双责,齐抓共管。二是压实工作责任。进一步完善医院安全生产管理体系,建立健全主要负责 人为核心的安全生产责任制和责任区网络化管控体系。三是抓好隐患排查持续开展隐患大排查、 风险大整治、问题大整改行动,将事故隐患消除在早、化解在小、防范在前。
刘激扬表示,在日常具体工作中,要做到科学合理配置消防设施器材,做好消防设施的维护保养, 确保消防设施器材时刻完整好用;要定期检查和每日防火巡查,开展消防安全知识培训,积极引导管 理人员熟练掌握应急处置方法和知识要加强门诊部、住院部、手术室、高压氧舱、药房、制剂室、 病理室等重点部位,以及易燃易爆危险物品的重点管;要定期开展消防演练,特别是初期火情应对和行动能力弱病患者的监护疏散