从“未知医生”到“试管老人”：大数据如何揪出医保异常？

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关乎千家万户的切身利益。随着大数据时代的到来，医保基金监管正经历一场深刻变革，从传统的“人海战术”向“数据慧眼”精准监管转型。国家医保局依托全国统一的医保信息平台，通过大数据分析与智能监控，精准查处多起异常数据典型案例，实现了“发现一起、查处一起、整改一起”的监管闭环，医保数据对监管的赋能作用持续凸显，为守护好群众“看病钱”“救命钱”构筑起一道坚实防线。

在传统医保监管模式下，医保部门往往依靠人工抽查、群众举报等方式发现问题，存在“发现难、取证难、处理难”的困境。大数据技术的广泛应用，使医保监管从“事后查处”向“事前预警”和“事中干预”转变，实现了监管模式的革命性变革。

近期，国家医保局通过大数据监测精准查处的多个典型案例，展示了数据赋能医保监管的成效。例如，某医院出现“神秘未知医生”大量开药的异常现象，经核查发现是数据填报不规范导致的“数据质量塌方”。医院上传的住院费用数据中，开单医生处未填写真实姓名，被系统自动填充为“未知”，导致多名“未知医生”的烟酰胺开方量异常激增，触发系统预警。医保部门未简单处罚，而是向医院反馈问题并要求整改，体现了监管的精准性和科学性。

另一个典型案例是高龄老人被误诊为开展辅助生殖手术。73岁老人本应进行“无痛胃肠镜”检查，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，系统下拉选项中误选“无痛取卵”；86岁老人所患“肾功能衰竭”，医生输入首字母“SGNSJ”后，系统误选为“试管内受精”。这些案例反映出医务人员在数据录入环节的疏忽，医保部门现场指出问题，要求完善数据校验机制，避免了监管资源的浪费。

大数据不仅用于发现数据质量问题，更成为精准打击欺诈骗保行为的利器。某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方，这一异常行为触发医保部门关注。飞检组深入核查发现，医药代表收敛数十人社保卡，使用参保人身份到医院就诊，医生明知冒名就医仍配合开具处方，随后在定点零售药店集中刷卡购买大量司美格鲁肽注射液。进一步调取参保人历史就诊记录，发现部分参保人从未有糖尿病史或用药记录，证实了伪造病历、冒名就医的欺诈骗保行为。

类似案例在各地屡见不鲜。2024年，和田地区医疗保障局曝光了3起违法违规使用医保基金典型案例，包括无资质人员伪造医学文书骗保、涉嫌使用模板书写病历、无指征住院等问题；福州市长乐众航医院通过伪造病历、虚构医疗服务项目等手段，骗取医保基金1078.66万元，相关犯罪嫌疑人已被提起公诉。

医保部门运用大数据分析，精准锁定可疑线索，实现从“大海捞针”到“精准打击”的转变。2023年，夷陵区医保局通过“警医保”第三方责任联动监管协作机制，核查出542人存在第三方责任人，在受理时不予纳入医保基金报销范围，节约医保基金400多万元；建立事后碰头核查机制，针对当事人隐瞒受伤真实原因等情况，与人社部门工伤比对2022人、与法院部门案件比对106人，共计追回医保基金7.6万元。

医保基金监管已从单一部门的“单线作战”，发展为多部门协同联动的“多线合作”。国家医保局积极推进“警医保”联动监管协作机制，区法院、公安、人社、卫健、定点医药机构共同参与，形成了“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管格局。

2025年，国家医保局进一步推行“驾照式记分”管理，全面落实《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员全面实施记分管理。根据记分情况，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算等工作，将监管触角由定点医药机构延伸至具体责任人，提高了监管的精准性和针对性。

在国家的大力推动下，全国各地进一步也将排查工作做实做细。以甘肃为例，甘肃省医疗保障局将专项排查行动聚焦定点医药机构重点场所及周边，全面排查张贴小广告回收医保药品、套取医保个人账户等欺诈骗保行为。

此外，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动。随着全国医保系统药品追溯码的全面实施，药品交易的一次性扫码机制有效遏制了回流药和二手药的流通，使得这些非法药品的藏匿空间日益缩小。

医保基金监管的规范化、法治化水平不断提升。此前，国家医保局就《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》向社会公开征求意见，提出57条具体规定，明确了分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方等10类违规使用医保基金行为及相应处罚措施。

《实施细则》进一步明确了定点医药机构应当依法规范使用医保基金，建立健全医保基金安全的内部管理制度；加强信息化建设，按照医保信息化标准化建设要求，积极应用医保电子凭证、视频监控、药品耗材追溯码等。同时，针对定点医药机构违反服务约定使用医保基金的行为，规定了暂停或不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员服务直至解除服务协议等处理措施。

医保部门还依据相关法律法规，对定点医药机构采取加强法治教育、要求签订承诺保证书、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。对经催告后仍不履行医保服务协议的定点医药机构，经办机构可以解除协议，进一步完善了医保基金监管的法规体系。

医保基金监管不仅是政府部门的职责，更需要全社会的共同参与。国家医保局每年4月开展“医保基金监管集中宣传月”，今年以“医保基金安全靠大家”为主题，通过“线上+线下”方式开展政策宣传，制作播放医保政策动漫视频，印制发放宣传折页，深入医院、药店、乡镇、村（居）、企业和机关开展宣讲活动。

参保人作为医保基金的使用者和受益者，应当了解自身在医保基金使用中的权利和义务。参保人员享有就医和购药的权利，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；同时，参保人员也有义务持本人医疗保障凭证就医、购药，不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

医保部门还设立了举报渠道，鼓励群众通过医保部门公布的举报电话，向各级医保部门举报违法违规使用医疗保障基金行为。

在此，笔者希望广大群众参与社会监督，守护“救命钱”。如果您发现身边有涉嫌欺诈骗保的有效线索（如“高价收药”、“医保套现”等小广告或行为），请立即通过以下途径举报：国家医保局举报热线：010-89061396 或 010-89061397。举报一经查实，您还将获得最高可达20万元的奖励。

写在最后：医保基金监管是保障民生的重要环节，也是维护社会公平正义的关键举措。大数据时代的到来，为医保基金监管插上了科技的翅膀，使监管更加精准、高效、智能。从“神秘未知医生”的异常数据，到高龄老人的误诊记录；从批量开方的可疑线索，到男病女治的逻辑矛盾，大数据正成为医保基金监管的“火眼金睛”。

未来，随着医保信息化建设的深入推进、监管法规的不断完善、社会共治格局的形成，医保基金监管将更加精准、高效、智能，为守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”构筑起一道坚不可摧的防线。让我们携手并进，共同筑牢医保基金“不敢骗、不能骗、不想骗”的思想防线，为健康中国建设贡献坚实力量。

来源

中国医疗保障 七月