封存后再加插病历是篡改！医院全责！

医疗机构往已经封存的病历中加插病历的行为，系篡改病历，应当推定医疗行为有过错。

案情简介

2011年6月26日，患者丁某因“颈部疼痛10年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”入住某医院治疗。7月2日，该医院为丁某行颈椎前路减压植骨内固定术，术后，丁某产生不良反应。7月3日，丁某出现血压不稳定、急性肾衰竭、肝衰竭等症状。医院对症治疗，丁某经抢救无效于7月11日死亡。患者家属认为医院在对丁某医疗过程中存在过错，向法院请求判令医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等费用。在法院审理过程中，患方与医院就病历资料的真实性产生了严重分歧。

患方提出，医院工作人员在原封存的病历资料中加入了若干材料，现封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本，且加入了哪些材料无法辨别。医院则认为，医患双方开启病历时，医院只是将完善的病历放入了封存的病历中，并未对已经封存的病历进行修改。

本案从基层法院打到最高人民法院，各级法院是如何认定医院“加插病历”行为的性质的呢？让我们一起走进“一波三折的审判”，看看各级法院的观点吧！

一波三折的审判

一审

丁某死亡后，双方在封存病历资料时，均未列出清单保存，以至于无法分清哪些是原来封存的资料，哪些是新加入的资料，导致医疗过错鉴定程序被迫终结。双方在封存病历资料过程中都未尽到应有的谨慎注意义务，因而都应承担相应的过错责任。

二审

客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定(或者医疗事故鉴定)的最基本和最重要素材。而封存病历是为了及时保存现有病历资料，避免医疗机构伪造、修改、篡改病历资料。医院工作人员往已经封存的病历中加插病历的行为，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，系篡改病历的行为，会导致鉴定机构对医院的医疗行为评价出现偏差，故应当推定医院医疗行为有过错。

高院再审

本案中，丁某死亡后，作为专业医疗机构的医院本应按照规定及时封存全部病历资料，对依法补记的资料在患方的见证下及时封存，以取得患方的理解。而医院在丁某死亡后，仅封存部分病历资料，对其未经患方同意擅自加插的所谓完善后的资料是哪些，是否符合补记规定，均无法给出合理解释，致使患方对全部病历资料不认可，医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定无法作出。对此，应当承担责任，推定医院存在过错。

最高院再审

关于医院的医疗行为是否存在过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条（现《民法典》第一千二百一十八条）的规定，医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任以医务人员存在过错的前提。但是在实践中患者证明医务人员存在过错比较困难，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位。为了平衡医患双方的利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（现《民法典》第一千二百二十二条）规定：“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：……(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

本院认为，医院往已经封存的病历中加插材料的行为破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性，明显系故意篡改病历的行为，推定医院有过错，有事实和法律依据。

小结

本案一波三折，透过最高院的审判观点，我们可以知道，医疗机构往已经封存的病历中“加插病历”的行为会被认定为“篡改病历”，法院直接推定医疗行为存在过错。在之前的推文中，我们强调过医疗损害司法鉴定的重要性。但是，在没有司法鉴定的前提下，法官仍可根据现有证据进行责任认定。若医院因篡改病历无法提供客观、全面、规范、完整的病历资料，导致各方责任无法通过司法鉴定进行确认，医院需要自行承担不利法律后果。本案中，最高人民法院直接认定医疗机构的医疗行为存在过错，且行为与患者的死亡结果存在因果关系，进而判定医院承担全部赔偿责任。

病历保存要点

1、医疗机构应当如何妥善保管病历？最高人民法院认为，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗鉴定最基本、最重要的素材，医疗机构应当为鉴定机构、患者亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。病历分为门（急）诊病历和住院病历。根据《医疗机构病历管理规定》第三章的规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。住院病历由医疗机构负责保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

2、应当如何“正确地加插病历”呢？实践中经常会出现医务人员因紧急抢救未能及时填写病历的情况，若此时病历已经封存，如何对上述抢救记录病历进行补充呢？根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第二款的规定，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。根据《病历书写基本规范》第二十二条（八）的规定，抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。在填写抢救记录时，大家要记得对上述信息进行注明哦！当然，补充病历材料并不限于上述抢救记录，实践中还包括其他在病历初次封存时没完成的病历。根据《医疗机构病历管理规定》第二十六条第二款的规定，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。需要注意的是，开启已封存病历进行补充时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。