专项治理行动已启：追溯倒卖药品全链条，主犯从犯“一锅端”

随着医保覆盖范围的扩大，“回流药”黑色产业链逐渐成为侵蚀医保基金、威胁用药安全的顽疾。近期，武汉“回流药”案件引发全国关注。作为国家医保局2025年专项行动的重点地区，武汉的案例集中暴露了“回流药”产业链的运作模式与监管难点，也展现了技术赋能、跨部门协同与社会共治对药品生产、流通、销售全环节的监管闭环成效，实现对主犯、从犯的“一锅端”。

2024年4月，国家医保局启动医保药品追溯信息采集工作，至今已满一年。借助于药品追溯码的全国推广应用，国家医保局逐步建立起覆盖药品生产、流通、使用全链条的数字化监管网络。每一盒药品均被赋予唯一的“电子身份证”（追溯码通常由20位数字组成），通过扫码可精准追溯药品来源、批次、流向等信息，彻底切断“回流药”的非法流通路径。

根据工作安排，从2025年7月1日起，销售环节必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，对此前已采购的无追溯码药品，列入“无码库”管理，暂可进行医保结算，追溯码的强制应用将实现销售环节全方位、无死角的基金监管，从2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，确保每一环节“逢采必扫”。

从监管范围看，2025年医保基金监管的一大变化是将零售药店纳入自查自纠范围，3月底前，各地要根据梳理出的问题清单开展自查自纠。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林曾讲到零售药店由于交易碎片化、隐蔽性强、处方管理漏洞多等特点，导致零售药店的监管比医疗机构更难。因此，在文件中也要求零售药店要在顾客购药小票上显示药品追溯码信息，以便消费者查询，实现线上线下购药信息同步透明化。

而在地方实践上，部门省市在追溯码全场景应用上进展更快。比如湖南省发文要求：省内所有定点零售药店自2025年4月1日起，销售药品时必须全流程采集并上传追溯信息；一级及以下定点医疗机构自5月1日起，二级定点医疗机构自6月1日起，三级定点医疗机构自7月1日起，销售药品时需全流程记录药品购进、使用、库存等信息，未按要求落实的定点医药机构将停止医保结算。

据国家医保局相关负责人介绍，国家医保局已经启动药品追溯码专项打击行动，分三阶段查处违法违规医药机构、药贩子和职业骗保人，首批线索已下发各地，并且2025年全国范围内飞行检查已经启动，对于发现的医保基金违法违规问题将严厉惩处。通过追溯码构建大数据模型，精准识别异常交易（如同一码多次结算、异地高频使用等），并纳入医保定点机构协议考核，未落实追溯码采集的机构将面临处罚。

截至2025年3月，国家医保信息平台已归集追溯码273亿条，覆盖95.6%的定点医药机构，日均查询量达50万人次，相信2025年借助追溯码将会进一步压缩违法空间。

“回流药”顽疾由来已久，隐蔽性强、利益链复杂是其屡治屡出的关键因素，必须多部门联动。目前，国家医保局已联合公安、卫健、市场监管等部门建立协同机制，形成“线索发现-数据共享-联合核查-分类惩处-源头整改”的闭环打击网络。

从生产端来看，药监局可以核查药品追溯码与生产批号、销售流向的匹配性，与医保结算数据交叉核验，快速识别假药、过期药篡改包装等行为；从流通端来看，市场监管部门则依托追溯码核查药品仓储、物流记录，确保市场主体合规经营；从使用端来看，卫健部门从医疗机构的考核着手，将追溯码扫码结算纳入医疗机构考核中，助力追溯码应用落地。

国家医保局则整合药品追溯码、商品码与医保药品编码，构建“三码合一”统一映射库，实现三码信息实时关联；将药品追溯码采集纳入医保定点协议，全力扩围追溯码信息采集、应用分析等。

另外，从惩治端看，医保局联合公安部门做好“行刑衔接”，强化震慑作用。医保部门依靠大数据技术进行分析，公安机关依托刑侦手段，联合办案，弥补了医保行政执法强制力的不足。

根据国家公安部、最高人民法院、最高人民检察院联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，买卖回流药、串换药品严重情形，相关人可最高判无期徒刑。针对此次武汉“回流药”事件，多部门立即展开行动，斩断利益链条：医保部门暂停5家涉案医疗机构医保结算，终止服务协议；卫健部门对4家诊所拟顶格处罚，涉事医务人员暂停执业；市场监管部门启动全市药店专项整治，严查处方药销售乱象；公安部门刑事拘留涉案药贩，追查药品流向。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，在欺诈骗保手段日益隐蔽化、智能化的当下，单靠行政监管力量已难以应对复杂的基金监管形势。公众既是医保基金的受益者，也是监督者，发动群众自身广泛参与到医保基金监管事业才能筑牢基金监管防线。

早在2020年6月30日，国务院办公厅便发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），其中明确提出，要建立完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，完善举报奖励标准等。作为医保基金的监管方，2022年11月，国家医保局办公室联合财政部办公厅又印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的通知，奖励标准最低200元，最高不超过20万元。

2024年11月1日，国家医保局首次召开医保基金社会监督暨举报奖励大会，再次肯定了社会监督的作用。其中来自北京市、江苏省无锡市的2名举报人获得了最高额度20万元的奖励金，共计发放72.14万元奖励金。

因此，国家医保局也要求各地医保部门要用好举报奖励机制，做到应查尽查、应奖尽奖、主动宣传，不断做大社会监督网，全面构建医保基金监管社会共治工作格局。比如，浙江绍兴市在《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》中规定，根据线索价值给予最高20万元奖励，定点机构内部人员举报可加倍奖励，有效激发公众监督动力。

不过，从众多欺诈骗保以及“回流药”大案中也可以发现，部分参保人为了自身利益，也参与其中。就像武汉“回流药”案件中，不少参保人参与“卖药”，还有一些参保人出借自己的医保卡协助他人低价购买药品转卖得利等等，2024年上海市宝山区人民检察院便披露了一个相关案件，不法分子“借用”老年人医保卡反复开药，直到这起重特大医保诈骗案移送至检察机关后，借卡老人仍声称“不知对方是卡药贩子”。不过，经过鉴定这一说法并不成立，出借双方均属于犯罪行为，医保参保人员被判刑并处罚金。

所以，在动员群众参与监管的同时，也需提升参保人的守法意识，避免参保人为违法行为开“方便之门”。一方面，各地医保局需要重视宣传教育，进社区开展普法培训等，以典型案例强化警示教育，针对特别行为特别恶劣的案件，政府部门可通过媒体加以曝光。另一方面，也可以合理使用“信用”手段加以规范参保人行为。比如将参与骗保的群众将纳入医保信用黑名单，限制其后续医保待遇享受，或影响其他社会信用活动等。核心目的是提升参保人的法律意识，避免因小利触犯法律。

未来，随着追溯码强制应用落地与信用惩戒机制深化，违法成本将持续攀升。公众需清醒认识到：参与骗保不仅面临法律严惩，更将丧失医保信用，因小利而毁终身。唯有全社会形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的共识，方能筑牢基金安全防线。

来源

中国医疗保险 鲸鱼