举例详解DRG付费必须重点关注的3类病例

DRG付费，是付费与考评相结合的管理模式。

要求：病案首页填写正确率达90%以上，病案首页入组率达99%。

医保从每月预付款中，扣款10%作为质量保证金。年终考核合格，年底支付全部质量保证金，考核不合格，根据比例返回。如每扣1分，扣除1%应付款。

DRG付费运行之初，每月抽查不少于10%的病历，计算医院主要诊断、主要手术选择的正确率。正确率持续三个月90%以上后，可改为季度考核。

DRG分组完成后，医保部门会向医疗机构反馈入组结果。对于与实际医疗情况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的沟通协调下对医保结算清单进行调整后再重新上传、分组。

为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例等做出了具体的结算标准规定。此部分病例是医保基金监管的重点。

入不了组，不知道支付多少钱，影响DRG付费。

未入组病案分为两种情况：一种是编码未能被分组器识别导致的未入组。

常见原因有三：

1、病案首页填写不完整

病案首页填写不完整，DRG分组数据所需必填字段或条件必填项为空。如住院总费用、实际住院天数、出院主要诊断编码/名称为空。

2、病案首页填写不规范

病案首页中病人基本信息填写不合规范，例如：出生日期、入院时间、出院时间等不符合时间格式，性别等不是字典值，金额、年龄等不是数值等等。特别需要注意关于新生儿年龄、体重的填写错误占比很高。

3、主要诊断编码选择不能作为主诊的编码

DRG的重要数据来源与分组的依据是国际疾病分类 (ICD) ，因此主要诊断的ICD编码正确与否决定了DRG分组的准确性。

在日常的编码工作中，需要注意以下几类编码不能作为主要诊断编码：

1. 细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）

2. 烧伤累及的体表范围编码（T31）

3. 分娩结局（Z37-Z38）

4. 恶性肿瘤个人史（Z85）

5. 其他疾病个人史（Z86-Z87）

6. 人工造口状态（Z93）

7. 术后状态（Z98）

8. 陈旧性疾病或某种疾病的后遗症

9. 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断

10. 大量孕周、术后、病史三类代码，如下图：

另一种是歧义病案导致的未入组。

歧义病案（缩写为QY病案）主要是指主要诊断与主要手术操作不匹配的病案。

多因疾病性质不明、编码员临床专业知识的局限性、编码规则掌握不准确的原因造成主要诊断与主要手术操作编码存在歧义。

举例：

患病过程：患者因“重叠综合征”入院，数天后因“III度房室传导阻滞”转入心内科行“永久性起搏器植入术”，出院诊断仍为“重叠综合征”。

高倍率病例，高倍率病案指的是病案入组后，住院费用高于本DRG病组支付标准规定倍数的特殊病例。即，若某个病例的实际费用/标杆费用> 2.5，那这份病案称为高倍率病案。

为什么会有高倍率病案？DRG分组后的付费测算集中在费率和病组权重的确定上。总费用的测算以历史数据和医保年度预算基金额度为基础确定。各DRG组的权重则反映了不同病组的资源消耗程度，通常以例均费用为指标，再将总费用分配到每一权重上得到费率，最后根据DRG组的权重和各级医院的费率即可计算出定点医疗机构在某DRG组下的付费标准。但在实际诊疗过程中，经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用差异较大的情况。当住院病例的实际住院费用高于本DRG病组的平均住院费用时候，高倍率病案由此产生。

国家医保局规定三级医院实际费用超过标杆费用3倍(各地规定略有差异)，可以申请按项目付费，但不超过出院病人5%。

造成高倍率病案的原因主要有三点：

其一是入错了组

比如本该进入2.5万元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）；

其二是患者住院期间出现了操作并发症

因处理并发症导致了较高的医疗消耗（这种情况医保不予补偿，因其入院病情为4并且可以避免）；

其三是故意高码低编

人为造成高倍率病案，企图诱使医保按项目付费。

若某个病例的实际费用/标杆费用<0.4，那这份病案称为低倍率病案。

国家医保局规定三级医院实际费用小于标杆费用0.3倍(各地规定略有差异)，可以申请按项目付费，但不超过出院病人5%。

1. 多编或主要诊断选择错误。

即，入错了组，比如本该进入5千元组的，但由于主要诊断选择错误、其他诊断多填等原因误入了1万元组（需修改医保结算清单）。