县域医共体的医保基金总额付费怎么做？看看这些地方实践经验

为了提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，切实解决广大基层人民群众看病难看病贵问题，非常重要的举措之一就是推进县域医共体的建设和发展。为此，近年来，国家和地方各级政府及其相关部门制定颁发了一系列支持县域医共体建设和发展的政策文件。

此前，为患者的疾病诊治所提供的一次完整且连续的医疗服务通常都是在一个医疗机构内完成。正因为如此，医保部门通常都是与单个医保定点医疗机构进行医保费用结算。

随着县域医共体这一新型医疗卫生资源组织形式的推出，理想状态下，对于一个发展成熟的县域医共体来说，出于成本和收益方面的考量，一些疾病的诊治将可能不再是自始至终由某一个成员单位来独立完成，而是由县域医共体内各成员单位相互配合协作，通过提供一系列整合型、接续性医疗服务来完成，包括：药品和医用耗材统一采购配送管理、检查检验的结果互认或者由县域医共体内部的医学检查检验中心统一完成、急慢分治、双向转诊，等等。因此，医保基金的结算对象客观上需要由原来的单个医疗机构转变为县域医共体。为此，国家卫健委、国家医保局等10部门在联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）中提出对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。

目前，许多地方积极开展了对县域医共体实行医保基金总额付费的实践探索工作，主要包括总额预算、支付方式、年终清算、待遇保障等内容。

整体上看，地方的实践基本上都对县域医共体开展了医保基金总额预算工作，对其成员单位则不再另外进行年度总额预算。但在具体的实施路径和操作策略上，各地又各有不同。主要有如下5种情况：

第一种是只将门诊医保基金对县域医共体实行医保基金总额预算，而住院医保基金则是在统筹区范围内实行总额预算，不再将其细分到县域医共体及其他医疗机构。比如：浙江在《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）中规定，住院医保基金的预算额度分配，实施DRGs点数法付费的，应以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

第二种是按人头对县域医共体计算确定医保基金预算额，并与DRG/DIP支付方式相衔接。比如：福建在《紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》（闽医保〔2021〕114号）中规定，某医共体打包医保基金预算=∑（该医共体上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均打包基金标准）×区位调节系数。同时规定，参与开展DIP试点的医共体，从医共体打包医保基金预算中，按该医共体纳入区域点数法与按病种分值付费（DIP）项目的预算金额，划入DIP总额预算。第二年度起，按其上一年度从DIP总额预算中所得数额和DIP总额预算增长率计算划入DIP总额预算，并按DIP试点办法参与分配和计算应得数额。

第三种是按家庭医生的签约人数确定医保基金总额预算额，并先从门诊开始起步，再逐步扩大至其他医疗类别。比如：天津在《关于对开展家庭医生签约服务的紧密型区域医疗联合体试行按人头总额付费有关工作的通知》（津医保局发〔2021〕116号）中规定，将紧密型医联体内基层医疗卫生机构家庭医生签约服务的参保人员，及其门诊特定疾病、普通门（急）诊和住院医疗费用，全部纳入按人头总额付费核算范围。实施初期，从门特和普通门诊两个支付类别起步实施按人头总额付费，逐步扩大至全部支付类别。人头总额核定办法则是根据当年纳入紧密型医联体按人头总额付费核算的参保人员及支付类别范围，以其2019年度在全市各级各类定点医药机构实际发生医疗费用总额为基础，按照当年全市购买总额较2019年全市医疗费用总额的增幅考虑增长因素后，核定紧密型医联体年度按人头总额付费额度。

第四种是根据县域医共体内各成员单位上年度医保基金结算支付总额，适当考虑医疗费用增长因素，计算确定县域医共体的医保基金预算额。比如：江西在《推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》（赣医保发〔2022〕23号）中规定，以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，参照前三年医保基金结算支付增长幅度，适当考虑医共体医疗服务数量增幅，增长幅度应控制在统筹区医保基金收入预算增长幅度以内，确定年度医共体医保基金“打包”总额。

第五种是在统筹区医保基金总额预算基础上，先计算确定县域医保基金年度预算额，再根据县域医共体的具体情况通过协商谈判确定县域医共体医保基金年度预算额。比如：广西在《推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》（桂医保发〔2023〕24号）中规定，以统筹地区上年度收支决算为基础，综合考虑该年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，参照前三年医保基金支出增长幅度，确定统筹地区医保基金预算总额后，综合县域医保基金收支结余及其在统筹地区医保基金支出占比等情况计算县域医保基金年度预算。以县域医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。

从目前已出台县域医共体医保支付方式改革文件的地方来看，对县域医共体的医保支付适用政策，基本上还是原来针对单个医疗机构的医保支付政策的复制粘贴，比如，在相关政策文件中规定，对县域医共体内的住院医疗服务主要按DRG/DIP付费；对长期住院的慢性病、精神病、康复等患者，主要按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，主要按人头付费，等等。

目前，由于在县域医共体内发生的疾病诊治绝大多数还是在某一个成员单位内完成，上述规定基本上可以满足常态情况下的医保支付需要。但不可否认，县域医共体各成员单位是一个服务、责任、利益、管理的共同体，随着县域医共体建设的持续推进以及不断成熟，在医保基金对县域医共体实行总额付费的条件下，其理性行为必然是在保证医疗服务质量、符合诊疗规范的前提下，通过整合优化县域医共体内部的医疗资源配置，以有效降低医疗服务成本，从而实现医疗服务收益的最大化。其举措之一就是，根据县域医共体各成员单位之间不同的医疗服务比较优势，相互协同配合，从而为疾病诊治提供整合型、接续性的医疗服务。基于此，一个疾病在不同的医疗阶段就有可能是在县域医共体内部不同的成员单位完成。

但从目前各试点地区出台的政策文件来看，对县域医共体各成员单位所提供的整合型、接续性的疾病医疗服务并没有明确具体的医保支付政策规定，比如：一个需要住院手术的疾病，如果手术在县域医共体内的县级医院完成，而后续的康复阶段在县域医共体内的乡镇卫生院进行；或者，入院前的检查检验和临床观察在基层医疗机构完成，针对性治疗在县级医院完成，后续的康复、护理等又在另一家县域医共体内的基层医疗机构完成，等等。对于上述情况，医保支付政策显然需要明确，是按照一次疾病诊治进行付费，还是按照多次疾病诊治分别付费（目前，除了浙江省明确规定，“对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定”，其他地区大都语焉不详）？在医保费用结算或者基金监管中算不算分解住院？如果按照一次疾病诊治来计算医保支付额，那么在实行DRG/DIP付费地区，其医保支付标准如何确定？另外，在基层医疗机构已完成的检查检验，需不需要在县级医院重新进行？如果不再重新进行，算不算减少服务内容？是否符合诊疗规范？如此种种，不一而足。如果医保支付政策对此没有明确规定，必然会给实际操作带来了一些不必要的困扰和疑惑，不仅会影响医保基金的顺利结算，也会影响分级诊疗工作的顺利推进。

从地方实践来看，医保基金年终清算工作通常都是将县域医共体作为一个结算单位，与牵头医院开展县域医共体的医保基金年终清算工作，多数地区建立了“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制。但在具体实施上，各地的做法又稍有差异。具体来说：

一种是省级医保部门仅确定结余留用和超支分担的基本原则，具体的留用或分担比例则由统筹地区医保部门规定。比如：浙江在《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）中规定，统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。福建在《福建省紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》（闽医保〔2021〕114号）中规定，对当年医保打包基金超支部分，由医保部门、医共体双方共同分析，理清职责，协商确定合理超支的金额和分担比例。因医保待遇政策、医疗服务价格调整导致基金超支的部分，根据医保基金结余情况，从预留的风险基金中支付给医共体；减少基金支出的部分，留归医共体。

另一种是省级医保部门对结余留用和超支分担的比例做出明确规定。比如：江西在《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》（赣医保发〔2022〕23号）中规定，年度结算医疗费用超出医共体年度“打包”总额的10%以上部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出总额低于5%的，医保基金分担80%；超出5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算。年度结算医疗费用结余超医共体“打包”总额15%（不含）以上部分，对超出规定比例部分全部返还统筹基金。结余比例低于10%的，按80%医共体留用；结余比例达到10%但低于15%的，按60%医共体留用；结余留用实行分段累计计算。广西在《广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》（桂医保发〔2023〕24号）中规定，结余留用资金原则上不得超过医共体“打包”总额的15%，执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。结余留用资金比例及具体考核办法由各地医保部门另行制定。超出医共体“打包”基金年终实际总额10%以上的部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出总额低于5%（含）的，医保基金分担80%；超出总额高于5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算。

还有一种做法则是规定结余全部留用、超支自行负担。比如：四川在《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》（川医保发〔2020〕11号）中作出规定，结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于医疗卫生事业发展，超支部分由医共体自行承担。

参保群众在县域医共体成员单位接受医疗服务，通常都是根据县域医共体成员单位的不同等级享受差别化的医疗费用报销政策。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，在起付线的计算上，各地基本上都是按照国家的政策规定执行，即：“对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线”。只不过，各地作了进一步的细化。比如：浙江规定，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定；江西则进一步规定为，对医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用。下一级医院转向上一级医院住院治疗的，仅交纳两级医院起付标准差额部分，即合并计算住院起付线。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的，不再交纳下级医院住院起付标准费用，即免住院起付线。

目前，稍显不足的是，对接受接续性医疗服务的参保群众在县域医共体内不同成员单位之间所产生的医疗费用，其费用报销政策各地并未作出明确规定，从而有可能给实际的医保经办工作带来困扰。笔者认为，有必要进一步作出明确规定。具体来说，就是明确规定如下：

一是属于同一住院治疗过程的疾病患者，接受县域医共体内不同等级医疗机构整合型接续性医疗服务的，分段计算费用报销比例。

二是对非急性发作期需要长期住院的精神类、护理类、康复类等疾病医疗或者在门诊进行诊治和处方服务（包括普通门诊和门诊慢特病）的患者，根据县域医共体内各成员单位的不同等级享受差别化的待遇报销政策。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险