我国《医疗保障法》立法过程中一个重大争议问题是，该法是否应规定我国所有居住在境内的公民均必须参加基本医疗保险这一强制性义务？
从现有法律看，我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。我国《社会保险法》第二十三条规定了职工强制参加职工基本医疗保险的义务，即“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”。但该法未明确规定未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员是否有强制性义务参加城乡居民基本医疗保险，仅规定“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”。《中华人民共和国医疗保障法》（征求意见稿）第12条规定：“未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。”但该征求意见稿的规定也未明确未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员是否有依法参加城乡居民基本医疗保险的强制性义务，即全民强制参保制度。
本文从公平和效率的目标出发，认为最新立法应进一步明确规定我国所有居住在境内的公民具有参加基本医疗保险的强制性义务，即“未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他法定医疗保障（即公费医疗）的人员必须参加城乡居民基本医疗保险。”具体从以下四个方面进行分析：
第一、从实现公平目标的角度而言，参加医疗保险是保障我国每个居住在境内的公民享有健康权利的基本途径，在既有法律已规定职工参加职工基本医疗保险的强制义务的同时，也应为其他居住在我国境内且未获得法定医疗保障的公民、即前述居民设定强制参保义务，从而确保我国上述每个公民都能享有平等的健康权。此时，通过强制参保来实现每个公民平等的健康权类似于一项义务教育的权利，既是一项义务也是一项权利。义务主要指公民的少量甚至有时是名义上的医保缴费义务，而权利主要指上述我国公民通过参加基本医疗保障计划而获得医疗保险待遇的权利。我国《社会保险法》已明确规定城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴而全部或部分免予缴交保费。考虑到在当前国家给予每个居民每人每年为640元的较高补贴但仍有极少部分居民不愿缴纳每人380元的保费的实际情况，而从这少部分不缴费的居民处强制收取保费往往需要相关主管部门付出高于每人380多元的执法相关成本，立法可规定对这极少部分有缴费义务却不缴费的居民不强制进行收取保费，而是采用提高起付线及其它减少其保险待遇的规定打消其故意不缴保费却仍希望能享有正常医保待遇的机会主义动机。这样的安排有利于实现权利和义务的对等，也更有助于实现公平目标。
第二、从实现效率目标的角度而言，全民强制参保制度往往被认为是用来解决信息不足这一市场失灵问题的政府监管手段。一般认为，上述我国居民参加基本医疗保险将会受益于保险计划，无需担心一旦生病时需要支付难以承担的高额医疗费从而陷入“因病致贫”等困境。如果上述那些不缴费的居民在充分了解基本医疗保障计划的成本和收益后肯定会购买保险，在实践中却由于缺乏信息而没有这样做，此时信息不足就可以对我国上述居民施加强制性参保义务的理由。必须注意，我国居民对不同风险的反应往往不同。他们可能非常担心生大病而必须支付大额医疗费的风险，但对生小病支付小额医疗费的风险却不放在心上。从这一角度分析，我国强制参保的基本医疗保障制度应仅承保大病及因此产生的较大风险，而非承保小病及其相关风险。当然，上述关于信息不足的理由分析也有不足之处。原因在于，不同居民对同一风险的态度可能会有所不同，这将对保险的需求也不同。如果一些居民有充分信息，即完全了解他们所面临的风险较小从而拒绝参保，那么对其施加强制性参保责任将迫使这些没有投保需求的居民被迫购买保险，进而造成他们的福利损失。在此情况下，为了证明强制性保险责任符合效率目标，我们至少需要说明该责任对那部分被迫购买保险的居民造成的福利损失额低于该责任给那部分本应参保却由于信息不足而拒不缴费的居民带来的福利增加值。此外，对于信息不足的问题，我们还可以通过要求有关部门或单位披露更多的信息等信息监管制度来解决，无需强制要求所有居住在我国境内的公民都参保。
第三、从实现效率目标的角度而言，全民强制参保制度可以解决仅靠市场机制调节参保时部分居民无力支付医疗费而需全社会负担的外部成本问题。在没有强制参保制度下，一小部分居民可能出于各自原因不予参保；一旦他们有急危重伤病又难以支付高额医疗费时，他们就会给医院、政府部门乃至全社会带来高昂的外部成本。我国国家相关主管部门明确要求院前急救人员必须及时、有效地对符合标准的急危重伤病患者实施急救，不得因患者无能力支付医疗费用等理由拒绝或拖延救治。在此情况下，那些未参保居民无力支付的医疗费就需要医院、政府部门乃至全社会来承担。那些没有参保的居民可以将他们本应自行负担的成本外部化。上述成本外部化的结果可能会导致更多的居民不参保而仅寻求急危重伤病时获得医院或其它部门付费的急救，还可能促使医院投入更多的资源来实现合法拒收病人的目标。这容易造成进一步的社会矛盾和损失，并使一些未参保且无力支付医疗费的居民的健康权难以得到保障，从而造成较大的社会损失。针对该问题，法律规定我国所有居住在境内的所有公民均具有参加基本医疗保险的强制性义务就可以在相当程度上解决该外部成本相关问题。
第四、从实现效率目标的角度而言，全民强制参保制度可发挥规模经济的优势并降低交易成本。具体而言，全民强制参保制度的优势在于可以采用适用于全部人口的统一安排;这可以产生规模经济，并可能降低交易成本。但是，缺点是一部分公民个人可能会遭受福利损失，因为他们无法购买完全适应他们的特定需求和风险状况的保险安排。此外，在没有全民强制参保的情形下，医院及医生需要为避免自身损失而筛查病人偿付能力，并为实现合法拒收无支付能力病人的目的而付出的较高成本。采用全民强制参保制度就可以降低上述交易成本。
总之，上述全民强制参保制度可以有助于实现公平的目标。对于是否能真正实现效率的目标，我们需要进一步分析全民强制参保制度因解决信息问题、外部成本问题及降低交易成本带来的社会（福利）收益的增加值，并同采用全民强制参保制度带来的社会成本增加值相比较。只有在全民强制参保制度实现的社会净收益大于信息监管制度等其它任何替代性制度实现的社会净收益的条件下，全民强制参保制度才是最优制度。
或总之，上述全民强制参保制度可以有助于实现公平和效率的目标。
作者 | 张卿 中国政法大学法与经济学研究院
来源 | 澎湃新闻
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