来源 | 老叶说医
作者 | 叶正松
本月9日开始，国家医保局官微连续发了5篇关于DRG付费的文章。医保局在文章中指出，支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例的，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。因为，从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。 但现在，一些医疗机构、医生只讲所谓“亏钱”的病例，对于“赚钱”的病例三缄其口。1、DRG没想限制医生看病，医生该怎么看就怎么看。DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。 医保支付方式改革中对相关疾病的支付标准不是“拍脑袋”得出，也不会刻意压低价格，而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。 患者情况各异，完全可能出现少部分患者治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。二、既然医保设计政策初衷是好的，为啥现在医生患者，都牢骚满天飞？1、在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。一个好政策，竟然让医生和病人都不爽，那自然是因为中间有“坏人”念歪了经。医保说那是因为医院之前搞大跃进式的负债建设。但你不能把其他地方亏的钱，都从病人身上找补呀。2018-2022年三级公立医院收入结构中人员经费占比分别为35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。也就是说，医院的收入在上升，医生的人均医疗收入在上升，三级公立医院收入结构中的人员经费占比在上升，凭什么说DRG限制了医疗发展，减少了医院和医生收入？可是，医院人员经费年年在上涨，但是医生收入下滑，说明什么？如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。医保局认为，以后再有医院领导敢用DRG的借口去扣医生绩效，大伙应该找他，而不是怼医保。至于患者，在看病中遇到限额和推诿，以及对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局在文章中表示，坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。国家医保局受理举报电话为010-89061397。千万别客气。每一篇文章都言辞犀利的不像官方号，评论区里更是敞开了让大家争鸣争论，真是让人大开了眼界。不仅文章评论区里让医生和患者都放开抱怨，把许多偏激评论都放出来供大家批判讨论，很有种理不辩不明的高度自信。评论区里，甚至还有医保工作人员对具体问题在线接访的，先不说问题能不能马上解决，起码有了态度，并且是向大家展示一个积极的态度，想让大家相信，医保和医生、患者才是真正的同盟。遇到问题，不怕，及时反馈，他们好负责出面查缺补漏，甚至轮起权杖打板子，让医保的钱不浪费的花在病人身上。而且，医保局在文章里，也很坦率的承认了，为啥要搞DRG？原因就是，过去每年两位数的医疗费用增长幅度，是国家和民众最终都无法承受的，再这样恶性增长，它就要和癌症差不多，要出大问题了。医疗费用的增长速度，得和经济发展的水平相匹配，所以现在必须砍掉一些不合理费用，让增速慢下来。医保是由国家管理的，但医保更是大家交钱凑出来的共同财产，值得每个人去上心维护，真让医保随便报销，吃光抹净拉倒，那最终倒霉的还是我们大多数普通人。一时之间，医保的文章，引发了网友炸锅似的热议。业内外，声音依然迥异。业外盛赞，业内不服。比如，达叔就认为，财富的门，都是虚掩着的。撑死胆大的，饿死胆小的。这次医保局表示自己从未出台过住院不能超过15天的规定，你坐在他的位子上，你好意思表达这样的观点么？不好意思。因为，你是医疗业内人，是规则制定者，是知道自己在甩锅。你觉得害羞，觉得自己这样说，是极其不负责任的。所以，你就坐不上那个位子。三国里的曹孟德，他在自己军粮不足的时刻，采取的方案是什么？让粮官自己想办法。粮官把干粮，变成粥，糊弄几日。再把粥，弄成更稀水，激起了兵变，惹众怒了。我从来没有出台过，要把干粮变成粥、稀饭的规则，都是他们自己瞎搞。现在人也杀了，大家就算了哈。控制床护比、药占比、耗占比、控制处方均次费、床位周转率，等等。上面只负责发布任务，发布考核指标。至于怎么完成，那是你们基层的事。完不成，我就扣你们的钱。患者要是不满意，那就是你们对任务理解有偏差。我可从来没要求你们这么做。文字游戏，只能欺负不懂事的普通人。确实没有明文规定，但医保的支付方式不能超标，超过医保就不给支付，超过医保就扣医生工资奖金。相当于开了开了一个供销社的食堂。对外宣传是，绝对不会限制你每顿饭吃什么，也不限制你在哪里吃。你只管敞开了吃，管饱。转过脸，就对食堂的员工说，这些来吃饭的人均伙食费，一天10块。超过的部分，你们食堂自己出。不发文件，只做口头指令，只做窗口指导。向下做留痕管理，向上做无痕管理。甚至，用概念性词汇的多义性，来制定朦胧性的指标，留出解释空间，刑名不具。这在某种程度上，要么就是权力的傲慢，要么就是没有意识到，公信力损失会导致的悲剧。社会管理有三个陷阱：修昔底德陷阱，中产收入陷阱。恰恰忘记最该讨论的，塔西佗陷阱。某一组织失去公信力时，无论说真话还是假话，做好事还是坏事，都会被认为是说假话、做坏事。尊重是相互的。不尊重，也是相互的。课本上、墙上，都在挂着标语：诚信，文明。在医疗行业，大家都是读书人，都是千年的老狐狸，相互耍心眼，相互甩锅，一定会造成公地悲剧。你做初一，别人就会做十五。实事求是，也应该看到。提高医疗服务质量、降低医疗成本。改革数年来，医保局取得的成绩是显著的。尤其是灵魂砍价，那真是实实在在的降低了药品耗材的费用，赢得了一定的口碑。但是，医保局合理控费是必要的，患者利益的维护更重要。事物往往都是双面的，尤其是摸着石头过河时，你要拍春天，你就不能只拍春天。更不能，只看着对岸而忘了脚下。这一点，国家医保局显然也意识到，甚至可以说，也看到了。所以，医保局在文章中，也态度诚恳，语重心长，令人动情的指出：医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求，更好促进医保、医疗协同治理和发展。上月底，国家医保局党组成员、副局长李滔带队赴广东省调研时也说，要完善临床意见采集与反馈机制，畅通沟通渠道，广泛听取意见，不断完善分组调整、费用测算等配套措施。不必讳言，目前很多地方的医保支付管理还存在简单粗暴、过度干涉、过分干扰等情况。无疑，任何一项改革，都难免触动一些人的利益和灵魂。像我们隔壁韩国，医生们已经罢工好几个月了。前几天甚至发生了一名2岁小女孩溺水，被11家医院拒绝收治，最终死亡的惨剧。而韩国想做的，仅仅只是增加医学生的招生规模而已，这在咱们国家是完全不可想象的事。因为，任谁都得承认，中国的医生是世界上最苦逼的医生群体，没有之一。论工作量和技术水平都遥遥领先，个人收入，却长期被压制尴尬垫底。但就在这种系统性压制下，却有一小部分“关键岗位的关键少数”赚得盆满钵满，结果几乎绑架了全民医保。你看环境，看医保、看未来，看行业，要有终局心态，你要看到它十年后的样子。但是看人，你得反着来，你得看他十年前。知道，国家为什么要对医疗领域“关键岗位关键少数”挥起反腐大刀的原因了吧！如果你改变不了环境，你就去适应环境，于是，就长出了很多歪瓜裂枣。
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