医疗质量核心制度相关病历书写须知

1、会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现?

答:会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。

2、是否每次查房都需要记录?
答:查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2-3天合并记录一次，不允许倒记和随意补记(抢救记录除外)，病情不稳定时应随时记录。

3、对抢救记录有何要求?

答:抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

4、对术前讨论记录有何要求?
答:除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的结论应当记入病历，由手术患者的管床医师记录，记入病历的内容由本手术的术者签名确认。

5、对疑难病例讨论记录有何要求？

答：讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。疑难病例讨论内容专册记录，主持人审核并签字。疑难病例讨论结果应当记入病历。

6、对死亡病例讨论记录有何要求？

答：死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持。死亡病例讨论内容专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

7、输血治疗病程记录包括哪些主要内容?

答：（1）输血前评估记录：包括患者目前病情、输血理由及适应症、输血前相关检查及结果，输血注意事项，风险及并发症告知执行情况等；（2）输血记录：包括输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应、不良反应的处置。（3）输血后评估记录：包括输血后患者病情及一般情况、输血效果评价等。（4）手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中输血量要完整一致。

8、书写病历的人员资质要求是什么？

答：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。