DRG/DIP下，如何解决“有手术操作却进了内科组”？

在实际的数据分析过程中，“有手术操作被分入了内科组”是比较常见但容易被忽视的一个分析类型。这指的是患者进行了手术或者操作治疗，但是在医保结算时却进入了内科组，按照内科组的标准进行偿付。

偿付标准和实际的资源消耗存在较大的差异，大都呈现出超支的状态。

对此种“异常”入组进行分析，对于医院来讲，一来可以在年终清算时通过积极沟通以及日常中加强管理，拿回“合理、应得”的偿付，避免不必要的损失；二来可以基于正确的数据，来进行学科评价和学科建设。

对于医保部门而言，则可以通过该类型的分析，持续优化目前的分组方案，促进公平、稳定、科学的支付。

在分析时，首先需要识别这部分病例，可参考的步骤为：

“有手术操作被分入了内科组”最简单的类型是医生漏填手术操作，这种情况可以通过信息系统提醒来规避，本文不做讨论。

下文将对医生填写了手术操作但是病例却进入内科组的情形进行交流。

在医保结算清单上传到医保部门的过程中，存在医院内部转码和外部数据对接等步骤，可能会导致少量的数据丢失或者乱码。

在拿到医保返还的结算单之后，医院首先需要对数据进行核实，看是否存在数据不匹配的问题。

在实际分析过程中，发现存在由于主要手术上传后丢失导致病例进入内科组的情况。

例如患者A和患者B，医院系统中结算清单上主要诊断和主要手术完全一致，手术费和耗材费也一致，但是返回的结算单显示：A患者进入J35.3C内科组，权重只有0.5277；B患者进入J35S手术组，权重为1.2117，是前者的两倍。

进一步分析，发现结算单上A患者的主要手术为空白，与上传的数据不一致，推测可能存在上传中出现了数据丢失。

在DRG/DIP医保结算中，按照结算清单填写规范的要求，需要使用医保2.0版本的诊断和手术操作，且主诊和主手不用医保灰码。

如果医院在结算清单中上传的主要手术是其他版本或者是医保灰码，有可能不被分组器识别，从而被当做主要手术不存在，分入内科组别。

如下表所示的3个病例，虽然都填写了主要手术，主要手术与主要诊断也匹配，但是由于采用的主要手术编码和名称“46.8600x002内镜下直肠支架置入术”是国临3.0版本，而不是医保2.0版本，导致进入内科组。医保2.0版本中该手术编码和名称应该是“96.2200x002 内镜下直肠支架植入术”。

医院要做好临床、病案和医保三者间编码的转换，满足不同的需求，避免出现这种错误。

由于地方数据的差异，导致入组规则存在不同。

某些手术操作即使做了，但是由于该技术很成熟，在地方普遍使用，在资源消耗上没有明显区别，不单独成组。

这种操作有很多，常见于诊断性操作，比如耳鼻喉科“鼻咽纤维镜检查”、眼科的“眼底检查”、病毒性脑炎的“腰椎穿刺术”、“吸氧”等。

医院在填写首页的时候，要参考手术操作填写原则，某些不必填的可以不用填写，把需要填写的填好。

DRG/DIP分组的依据都是临床诊疗行为，如果主要诊断和主要手术不匹配的话，可能会进入内科组或者歧义组。

如患者F和患者G，二者入院都是进行“内镜下直肠病损切除术”，但是由于患者G的主要诊断选择的是肾脏疾病“肾积水伴肾输尿管结石”，与肠道手术不匹配，所以被分入了“N13.2C肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻”内科组，权重为0.4319。

如果将“直肠良性肿瘤”作为主要诊断的话，会分入“D12T结肠、直肠、肛门和肛管良性肿瘤-治疗性操作”这个操作组，权重上升到1.1654，也符合实际诊疗过程。

在日常填写中，医生需要尤其注意主要诊断和主要手术的选择，按照病案填写规则和结算清单填写规范来操作，对于疑难病例，积极寻求编码员同事和医保办同事的帮助，共同完成病案首页的填写。

对于一些新技术新项目，或者是历史数据缺失的手术操作，按照现有分组规则无法分入相应的手术组，可能会被当作“无法识别”而进入内科组。

比如在政策初期，某地的“面肌痉挛”疾病，传统在耳鼻喉科做“面神经减压术”可以入到DRG手术组，偿付在3万左右，但是某医院神经外科采用新的根治技术“内镜下面神经微血管减压术”却没有办法入手术组，一直都是入的内科组，偿付只有几千元，而患者例均花费在5-8万左右，缺口很大。

“内镜下面神经微血管减压术”与耳鼻喉科的“面神经减压术”项目内涵完全不同，其创伤小、痛苦少、不易复发，是根治面肌痉挛的最佳选择，具有很强的临床意义。但由于没有被现有分组规则覆盖，当时只能入内科组。

内镜下面神经微血管减压术手术过程可简略表述为，手术切口为在耳后发迹内小切口（5-6厘米），只需剃除耳后部分头发；颅骨钻孔后骨窗直径仅2-3厘米。在高倍显微镜下用生物材料（Teflon棉）把血管和神经隔开。

这种情况虽然不多，但是对于医院的学科发展和公平支付影响很大，医院应该尤其关注，及时与医保进行沟通，争取早日入组或者是按照新技术新项目偿付。