按照国家三年行动计划要求，越来越多的医院进入DRG/DIP实际付费阶段。各地医保局为引导定点医疗机构合理诊疗，避免DRG/DIP异化行为出现，确保医保基金平稳运行，对于医疗机构诊疗行为规范、入组正确、病情复杂、医疗费用过高、DRG/DIP费用结算亏损严重的病例，各地医保局相继出台按 DRG /DIP付费特病单议规程。笔者认为，医疗机构应抓住特病单议的机会，围绕DRG /DIP付费特病单议规程积极展开工作，通过特病单议追加病例点数，为医院增加医保支付金额。笔者从本院工作经验出发，总结出以下六个关键点。
一、掌握特病单议范围
特病单议范围以各地医保局单议政策为准，以我市特病单议范围为例，符合下列情形之一的，可申请特病单议：
（一）急诊入院的危急症抢救患者（含门诊急救死亡人员）；
（二）散发、新发及爆发流行的法定传染病患者；
（三）已在医保经办机构备案的新技术项目，可暂按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准；
（四）均以手术操作为主要治疗手段的转科患者；
（五）非稳定病组的病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例，属于特病单议适用范围。其中稳定病组中的高倍率病例可视情况纳入特病单议病例评审会议；
（六）经医保部门核准可申请按项目付费的其他情况。
要点：按照特病单议范围规定低倍率病例不作为单议病例申报，如医疗机构将低倍率病例作为单议病例申报，就会浪费病例申报名额。
二、知晓申请特病单议的病例数
目前各地医保局将定点医疗机构申请单议的病例数规定在不得超过评审周期内出院总人次的1%-5%之间。我市医保局今年将医疗机构申请单议的病例数规定在不得超过评审周期内出院总人次的1%×CMI。
要点：医疗机构在进行单议病例初筛时，应遵守本地医保局规定的病例数，可在此基础上适当增加初筛的病例数，但不可超出过多。医疗机构具体可以申报的病例数以医保局上会通过病例数为准。
三、遵守特病单议申请程序
（一）定点医疗机构应于每月查看病例分组结果，对上一结算周期内符合申请特病单议的病例进行标记，关注工作群通知，在规定时间内进行单议病例初筛上报工作。目前单议医院上报初筛病历分为两种形式：
1、在 DRG 付费系统上申请特病单议。
2、医疗机构依据 DRG 付费系统数据筛选需要申请特病单议的病例后提取需单议病例相关数据后发送医保局指定邮箱。
要点：1、在申请期内定点医疗机构未进行申请特病单议的，截止时间过后，医保局视为医疗机构自动放弃特病单议申报，不再受理特病单议申请。请医疗机构一定抓住申报的机遇。
2、医保局进行特病单议的主要目的：解决医院收治疑难危重病例的问题，医疗机构在申报单议病例时务必注意精准选择申报病例，注重病例申报的有效性，从而提高申报病例通过率。
（二）定点医疗机构在DRG付费系统申请特病单议通过后，认真收集病例资料并认真填写《xx市基本医疗保险DRG付费定点医疗机构特殊病例单议反馈意见表》。如下图所示：
要点：医疗机构收到医保局初审通过单议病例后，将需申报单议病历原件、患者住院费用汇总单及单议反馈意见表在指定时间送至医保局指定地点。反馈表需认真填写，态度决定一切，严禁敷衍了事。
（三）医保局接到所有医疗机构报送的单议材料后，通知召开特病单议专家评审会，原则上专家从DRG/DIP专家库内随机选取，各医疗专业兼顾。
要点：医疗机构如有抽到专家参加评审，需认真组织抽中专家参加评审。通过参加评审会，使DRG/DIP专家对于相关知识有进一步提高，促进医疗机构DRG/DIP工作的开展。
四、关住注特病单议评审结果
评审结果分为三种：1、符合特病单议；2、不符合特病单议；3、问题病例。
评审完成后，医保经办机构应在 DRG 付费系统及时公示；对符合特病的病例按相关规定进行结算；对评审结论为不符合特病的病例，仍按 DRG 原组付费，原则上不再接受申诉；对问题病例查出违规的金额，医保局在年终清算时按照医保相关规定对医疗机构下发xx市医疗管理核定单，扣除医疗机构违规费用。
要点：1、不是每份进入单议的病例都会通过专家评审，有部分病例单议结果为：按原组支付（单议不成功，医保局还按原组拨付，医院仍亏损严重）。
2、即便评审结果为：按单议病组拨付，仍有部分病历因不合理用药或治疗出现医保局扣费，如不合理用药、检查等（由此产生的所有费用医保局全额扣除）。
3、专家评审结果显示：按单议病组拨付的病历，需要等年终清算后按单议病例点数清算。单议病例点数计算公式=该病例实际发生医疗总费用/所有病组次均住院费用*100 。以我院为例，2022年共计申报特病单议病例21份，审核通过19份，通过率90.48%。
五、思考
（一）医保局组织医疗机构申报特病单议的目的是什么？
1、确保医疗机构规范诊疗行为，防止出现DRG/DIP异化行为。通过特病单议降低医疗机构亏损。
2、通过特病单议专家评审，发现医疗机构存在的不合理治疗、用药及检查，对于由此产生的费用在医保支付时进行相应的扣除。从而促使医疗机构遵守服务协议，规范诊疗行为。
（二）单议成功的病例医疗机构是否均比原组医保支付金额多？
笔者发现：不是每份单议成功的病例医疗机构获得的医保支付金额都比原组多。其中原因有两个：
1、与年度点值的高低有关。DRG月度预结算时是依据参保身份职工、居民每月都各有一个点值，且每月点值不同，即月度结算按参保身份不同分为：职工、居民各产生12个点值，但在年终清算时就变成居民、职工各1个点值。
2、与年度清算按单议病例点数计算公式有关。清算时某病例的年度应得总费用=年度病例总点数×年度每点数费用（年度点值），由此可见：年度病例总点数的高低决定于该病例医保年终清算金额的多少。如下图所示：
六、总结
（一）医疗机构在申报特病单议病例时,需遵守当地医保局下发的特病单议规程，按照申请特病单议的病例数进行申报。
（二）需查看申报单议病例的月度病例点数，当该病例的月度病例点数高于年度按单议病例点数时，该病例则无需申报。
（三）严格按照单议流程各时间节点。医疗机构应严格按照各地医保局单议流程在规定时间内进行申报。
（四）如医疗机构如有专家参加单议评审工作，应组织专家按时参会。
（五）医疗机构必需对参加评审的病例先进行病例自查，内容包括：病例的完整性、有无不不合理治疗、用药及检查？如抗生素使用是否按阶梯用药、是否存在预防性用药、是否存在与本次疾病无关的检查等。如自查存在上述问题，建议放弃该病例单议申报。
（六）认真学习DRG/DIP有关政策，熟悉其规则做到学以致用。
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