2023年11月下旬，国家医保目录谈判落下帷幕。据预计，国家医保局将在近期发布最新版国家医保药品目录。鉴于今年多达168种药品进行谈判和竞价，为历年来品种最多的一次，新进入协议期内国家医保谈判药品（简称“国谈药”）的落地问题，备受政策界、医疗界、医药界和社会大众高度关注。
作为国谈药中的“明星品类”，罕见病国谈药的单价相对其他品种更高，受一系列政策/管理/能力因素影响，更容易面临进院难、处方难、报销难等障碍。一旦无法解决罕见病国谈药落地问题，一旦出现少部分药品“有价无药”“院内转嫁院外，院外高价药”等现象，不仅罕见病患者的生命健康权益将受损，“看病难，看病贵”问题也难以得到根治。
为推动“三医”协同治理与发展，为打通国谈药落地的“最后一公里”，近日，由“健康国策2050”学术平台主办的“罕见病医保药品落地”专家论证会（闭门）在北京成功举办。来自国家卫健委、国家医保局、省级医保局有关负责同志，以及有关中央部委的高级别政策咨询专家同台聚首，为制定相关工作清单（专家建议稿）出谋献策。
多部委治理，痛点仍突出
国家医保局、国家卫健委高度重视国谈药落地工作。早在2018年，国家医保局成立第一年，在抗癌药医保准入专项谈判结束后，国家医保局就会同国家人社部、国家卫健委印发《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》。同月，国家卫健委还印发《关于做好17种国家医保谈判抗癌药配备使用工作的通知》，明确要求登记肿瘤科的三级综合医院和各级肿瘤专科医院，根据临床需求及时配备抗癌药。医院不得以费用总控、医保费用总控、“药占比”和药品品种数量制等为由影响谈判药品的供应保障与合理用药需求。此后每一年，随着国家医保目录实现“一年一调”，有关部委都会联合印发国谈药落地文件。
针对公立医院国谈药落地难问题，2021年，国家医保局创设了“双通道”机制，对定点医疗机构、定点零售药店同步纳入医保支付，施行统一的支付政策，推进一站式结算，以处方流转中心为核心实现全过程监管。截至2023年8月，在配备协议期内谈判药品的定点机构中，定点医疗机构6.45万家，定点零售药店16.92万家，作为新增通道的后者的数量已经超过前者2倍。
即便如此，国谈药落地仍然面临诸多痛点：
一是部分公立医院以院外的“双通道”已有国谈药配备为由，未能履行好医院的药品配备供应主体责任；
二是连续六年（包含2018年抗癌药专项）医保目录调整，国谈药从“先进院再进医保”转为“先进医保再进院”，一些医院未能及时完成诊疗培训、用药目录更新等工作；
三是在公立医院取消“以药补医”之后，高值药从收入端转为成本端，即便在没有国家政策障碍的情况下，一些医院也会以“品规总控”“价格超限”“DRG病组亏损”为由拒绝进药用药。
“健康国策2050”课题组从以下方面，论述了推进国谈药落地的紧迫性：
政治方面：二十届中央纪委二次全会：“及时准确发现有令不行、有禁不止，做选择、搞变通、打折扣，不顾大局、搞部门和地方保护主义，照搬照抄、上下一般粗等突出问题，切实打通贯彻执行中的堵点、淤点、难点。”国谈药报销问题事关对医药创新的政策激励，又事关对地方医保主管部门、经办部门的政策约束，理应跃升至更高政策优先级；
经济方面：2023年中央经济工作会议要求：“更大激发市场活力和社会创造力”。当前，部分创新药企业受“降价难放量”影响巨大，今年上半年医药工业在新冠疫情之后继续负增长。医保方有责任畅通“以量降价，以价换量”的双重转化机制，让参与医保谈判的企业“敢于放心降价、降价必有回报”，以此构建医药产业可持续成长的外部政策环境；
社会方面：如果国谈药连用都“用不上”，“用得起”只能是一个虚无缥缈的价格而已。随着医保谈判连续六年“一年一谈”，舆情对“灵魂砍价”的兴奋度逐年下降，对“有价无药”“院外高价药”的耐受力也在逐年消耗，如不能打通“最后一公里”，恐将酿成突出社会矛盾，甚至由极端个案形成重大负面舆情。
地方先进经验，值得全国推广
在上述“罕见病医保药品落地”专家论证会（闭门）上，来自上海、北京、内蒙古、甘肃等省级医保局有关处室负责同志，分别受相关局领导委托，介绍了当地推进国谈药落地经验，有的是构建省内的区域一体化电子处方流转平台，有的是对DRG等医保支付方式改革中为新上市国谈药设置了豁免机制，有的是在国谈药落地首日就在官网上实现了“以药品找定点医药机构”。
据“健康国策2050”课题组梳理，过去一年，各地积极落实国家医保局、国家卫健委要求，摸索出许多国谈药落地的先进经验，值得全国推广：
在平台建设方面：安徽省医保局、卫健委、药监局联合印发《关于推进医保电子处方流转应用工作的实施方案》，南京市医保局推动“医保高铁”向参保群众开放“医保健康档案”；
在医保松绑方面：安徽省医保局取消门诊慢特病“小目录”准入，四川省医保局对部分国谈药实施单行支付，广东省医保局对部分国谈药实施单独支付，上海市医保局对国谈内前三年预算单列、新技术应用高倍率病例不设控制比例；
在医疗松绑方面：为防止“控费”“合理用药”指标限制国谈药进院，广东省卫健委印发了《广东省医疗机构药品目录管理指南》，删除了公立医院用药限制，要求医疗机构药事会必要时随时召开；
在能力建设方面：为确保各地对国谈药落地政策“傻瓜式”执行，北京市医保中心将法规、政策细化为操作规程、技术规范，国家医保局在内蒙古举办医保经办/稽核人员“全国医保经办系统练兵比武”，实现培训常态化、制度化，将省、市、县能力拉平；
在患者服务方面：为实现面向参保患者的无感化、便捷化服务，甘肃省医保局构建多层次医疗保障体系，大病保险/医疗机构涵盖门诊保障，并建立省级罕见病关爱中心；内蒙古医保局通过慢特病院边店探索患者一站式结算服务。
有关专家认为，确保国谈药的及时、足额、便捷报销，涉及到待遇保障、定点管理、价格管理、经办服务、基金监管和队伍能力建设等各方面工作。从微观层面看，是经办服务技术问题；从中观层面看，是定点医药机构管理水平问题；从宏观层面看，甚至是医保与卫生治理体系和治理能力问题。上述地区推动国谈药落地的经验，值得国家医保局、国家医保中心汇总梳理，通过褒奖先进、督导后进，形成各地区比学赶超的良好态势。
强化政府考核，需防负面效应
在上述“罕见病医保药品落地”专家论证会（闭门）上，熊先军、王宗凡、曹庄、陈昊、朱铭来、宣建伟等国家医保政策专家，刘庭芳、史录文、罗力、刘志等国家卫生政策专家，以及张波、胡欣、黄国英、刘丽等知名临床医学药学专家纷纷对国谈药落地存在问题、对策建议给出真知灼见。
与会专家普遍提醒，一方面，国家对地方国谈药落地工作应建立监测评价体系，而不应该滥设行政考核指标，要防止“政绩锦标赛”效应造成层层加码、形象工程、数据造假等问题。另一方面，国谈药落地也要兼顾综合医院与专科医院、大中型医院与基层医疗卫生机构等机构的不同需求，区分常规准入和附条件批准上市等不同审评审批通道的创新药，而不能“一刀切”要求医院一律配备。
按照责权利一致原则，要想让公立医院承担起药品配备使用和处方外流的主体责任，有关医院管理者还提醒，要为公立医院充足配备使用国谈药，创设医改考核豁免机制、用药亏损补偿机制，要为处方外流过程中的药品质量安全创设法律免责机制。
与会专家普遍认可，“健康国策2050”课题组提出的六大对策建议：
实现看得到：相较于负面问题排查处置，正面典型宣传推广更有利于树立“惠民医保”标杆，建议经国家医保局同意，由有关单位广泛征集、遴选、褒扬一批国谈药落地的先行示范地区，为全国广大医保统筹区、医保主管部门、医保经办部门提供典型案例；
实现学得来：建议邀请先行示范地区医保局同志、国家医保局咨询专家（定点管理、基金监管、信息化标准化等）参加业务交流会议，编写会议纪要，力争将制度类、管理类、能力类等有益对策，分别提炼为政策清单、考核指标、能力模型；
实现分工好：探索将国谈药的实质性报销纳入各级医保局的责任清单、年度重点工作，形成“国家定基本制度、省级定管理规程、统筹区级强核心能力”的纵向协作机制；推动医保待遇清单同国家医保药品目录一道“一年一调”，通过动态调整医保待遇清单，授权个别经办能力先进、监管能力强大的地区探索高值药特殊保障机制；
实现有动力：建议国家医保局、国家卫健委联合起草国谈药落地相关工作清单，并将其纳入公立医院绩效考核（“国考”）、医保定点医疗机构评价指标体系中，将其同公立医院的人、财、物资源挂钩，同医院管理者、部门管理者（不含：一线医务人员）的升职加薪挂钩，将国谈药配备率、全口径（不仅限于政策内）报销比例等纳入考核范围；
实现抓重点：2023年初，国家医保局办公室等五部门联合印发《关于坚决守牢防止规模性返贫底线 健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》，建议对纳入国家高额医疗费用负担监测预警机制的个人/家庭实施动态监测，围绕其医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用等情况，人工复核、因人施策；
实现善协同：建议将“国谈药实质性报销比例”（≠政策报销比例、名义报销比例）纳入对地方党委政府的民生领域考核指标中；同时，为稳定医药产业界产品布局预期，熨平地方国谈药落地的周期性压力，建议将新版医保目录执行时间锁定在每年的1月1日，对于部分地区暂不具备落地能力和条件的，1月1日起未能及时足额报销的国谈药允许“可追溯报销”。
在破解国谈药进院难、用药难方面，“健康国策2050”课题组额外提出三点对策：
国谈药配备考核：建议国家卫健委、国家医保局联合考核定点医药机构的国谈药配备情况，比如：品种数、配置率、实际报销比例；公立医院开设药事会的国谈药响应天数（一季度→一个月→即调即进）；同时，作为兜底条款，地方卫健委/医院：对任何原因造成缺药开展帮扶，自行/委托第三方（如：惠民保）对接相关用药渠道，而不能“事不关己高高挂起”；
医院绩效考核：建议加强公立医院绩效考核，严禁医院管理层将创收/控费指标摊派给医护人员；严禁第三方供应商以信息系统、数据服务为由加大药品流通交易成本；叫停有的医院、医生通过“处方流转单”截留患者等行为，院外购药的决策权要从医生还给患者；
临床合理用药：
长期：建议逐步取消医院药品品规数量等限制，回归到医院、医生按照临床需求购药开药；
中期：建议打破按照公立医院等级划分品规上限，改为按照医院功能（如：诊疗型/研究型、国家/区域医疗中心）划分品规上限；
短期：各级卫健委对医院现有用药进行临床综合评价，将一些已被验证为无效甚至有害的药品及时清理出院，为其他好药、平价药留出进院空间。
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