不同于农业时代的粮食生产和工业化时代的技术革命，新质生产力的核心特征是投资健康与构建安全未来，积极面对机器人和老年人的问题。机器人带来数字经济、老年人带来照护经济，大规模的劳动力需要从传统生产方式下转向照护经济。长期护理保险是促进照护经济发展的重要生产关系。
伴随国民平均预期寿命的不断增加，高龄老年人失能照护刚需也快速增长。一部分人从家庭照护进入医护机构，与传统医疗比较其呈现出周期长、治疗少的“压床”特点，卫生经济学将其视为系统性过度医疗。20世纪70年代以后，先行人口老龄化的国家采取了一系列应对措施。此期间受到公共选择理论的启发，为优化资源配置、建立合适的补偿机制，实现社会效用最大化，人们将长期护理视为“广义医疗”并逐渐达成共识，有别于需要限制住院日的“狭义医疗”。并基于积极人口老龄化和全周期维护健康的理念，对医护体系进行了新的分工与再构（见表1），包括门诊、住院、康复、长期护理、临终安宁疗护。长期护理保险作为广义医疗的补偿机制也应运而生，它独立于医疗保险，有效解决了失能人员在医院压床的问题，并与医疗保险共同构成医疗保障体系。
2006年，Wasem& Buchner的“Steeping”（老年人医疗保健支出是否比年轻人增长得快）研究表明，年龄与医疗支出成正相关。该研究利用德国最大私人健康保险18年的数据，通过对比老年人和年轻人人均医疗支出的费用，发现老年组的医疗保健支出增长率会远大于年轻人组，他们给出的解释是因为老年人组的慢性病患病率高、医护需求高，由此导致老年组医疗费用增长快。2016年一个研究结果揭示了一个问题。斯皮尔曼(Spillmann）与卢比兹（Lubitz）的研究 “以美国8万多名65岁以后死亡的老年人为实例”，通过分析美国老年人从65岁至死亡这段时期的总医药费用，发现寿命延长导致“护理费用”的增加。死亡年龄组增大、护理费用占比上升。俞炳匡提出将急性治疗和长期护理分开，将人口老龄化问题放到“广义医疗”范畴进行研究。进而发现，长期护理的费用是急性治疗的3-4倍，还发现护理机构和家庭照护的费用是完全不同的。长期护理即指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列医康护服务和生活照料的社会服务项目（桑特勒、纽恩，2005）。2000年以后，先行发达国家纷纷进入高度人口老龄化社会，高龄老年人失能照护刚需快速增长。WHO报告中指出：长期照顾为由非专业的人员和专业的人员一起开展的一系列护理服务，从而能够让没有自理能力的人保证生活质量，并且能够最大限度地享有独立、自主、参加、自我满足和个人尊严。在日本将长期照护称为“介护”，表示照料和护理，其中包括了日常生活的照料以及医疗和康复等方面的护理。1997年，OECD 提出要建立一个整合的照料体系，包括居家和社区的长期照料、社区内各个资源的整合以及案例和照护管理。2003年，WHO 提出要在制度、资金和提供的服务方面进行全盘整合。2015年，WHO提出要以患者为中心通过整合为人们提供连续性的服务。2017年和 2019 年，WHO进一步对整合照护提出建议。Leutz 曾通过美国和英国在整合急性治疗和长期照护的做法提出要将福利和保健医疗相结合。Baxter Susan等人研究发现新的综合照护模式可提高患者满意度，提高感知的照护质量，并提高患者对医疗服务的可及性。中国学者陈诚诚根据国外的典型照护模式总结出整合照护的构成要素为以需求者为中心、相互协作、照护和居住整合、质量管理等。王雯等人根据国际经验提出要整合长期照护服务体系，使其成为一个多元协作的系统。国内黄健元等人提出要建立“医康护养”的体系。杨颖华等人提出整合体系的建立需要系统整合医疗卫生体系和照护体系，实现二者的有效融合和一体化。综上所述，以老龄人口失能长期照护为主的广义医疗具有两个特征，一是满足失能人口的长期医护需求；二是与部分生活照料融合在一起。
照护经济主要指为满足失能照护需求，组织生产、分配、流通和消费，实现代际和谐、老年安全的积极人口老龄化社会活动的总称（见图1）。长期护理保险作为第三方支付，将促进失能刚需转化为有效需求，支持照护经济的发展。照护经济的主要特征如下：（1）生产适老化发展。以尿布企业为例，进入人口老龄化社会后的成人尿布产量大大超过儿童尿布，且需要不断嵌入人工智能设施，如为失能老人尿布加入监测芯片，由此减少护工工作难度和提高使用者的舒适度，还可能协助医护人员工作。（2）分配适老化发展。政府加大了在土地与环境、房产与设施、财政预算等方面的投入，社会长期护理保险和商业长期护理保险支持照护经济的发展。（3）流通适老化发展。从专业机构到社区、家庭的长期照护服务模式，为失能老年人提供长期照护服务，由此形成照护经济的流通模式。（4）消费适老化发展。稳妥推进长期护理保险制度试点，指导地方重点围绕进一步明确参保和保障范围、持续健全多元筹资机制、完善科学合理的待遇政策、健全待遇支付等相关标准及管理办法、创新管理和服务机制，由此形成照护经济的支付能力。对于失能人员来说，因无力管理自己的资产而缺乏支付能力，长期护理保险是值得信任的“管家”，可以做到依法按时支付照护费用。数据显示（见表2），护理费用占GDP比例不断增加。从初级人口老龄化社会的0.5%、到中度人口老龄化社会的1.0%，再到高度人口老龄化社会的2.0%以上，在荷兰达到4%。以德国为例，1970年护理费用占比为0.16%、1980年为0.31%、1990年为0.38%、2000年为1.42%、2010年为1.67%、2020年为2.52%。以日本为例，1995年为0.29%、2020年为2.02%。为此学界开始探究其原因及未来影响。
数据来源：World Bank Open Databases http://data.worldbank.org/United Nations Databases http: /data. un. org/；World Bank Open Databases http://data.worldbank.org/；United Nations, Department of Economic and Social Affairs, World Population Prospects 2019；The Aging of Populations and Its Economic and Social Implications （UN，1956）https:// babel. hathitrust.org/ cgi/pt?id= mdp.39015020808542&view =1up&seq = 1& skin=2021；Angus Maddison主页http://www.ggdc.net/maddison/oriindex.htm；https://www. statista. com/；清华大学公共管理学院民生与健康政策研究中心2024年5月8日制表。
长期护理与家庭文化息息相关，伴随家庭成员照护需求的增长，其社会价值被认可。当政府提供职业培训、资格认定、经济补偿和社会保险之后，一方面家庭成员照护具有了有酬劳动的就业特征；另一方面专业护工进入家庭，家庭病床和病案管理充实了家庭就业职场的职业性。随之，家庭就业的规模逐渐扩大，吸纳了大量被机器人替代的劳动力，是劳动力大迁徙的归宿。反之则会发生大规模的结构性失业。20世纪90年代，西方国家开始“让老年人回家”，让老年人（包括失能者）留在自己熟悉的生活和社交环境中。有数据显示，在发达国家有90%以上家庭无力支付机构照护费用（含地租、房子、全职服务费和生活费用），需发展家庭病床和病案管理，以提高老年人幸福感和降低照护成本。同时，被机器人替代的劳动力开始向“老年人”照护行业大转移，由此形成培育新质生产力的机遇和挑战，伴随人工智能和家庭病床的发展，在家做检测甚至做CT是可能的。以荷兰为例， 2023年老年照护产值占GDP的比例达到4%，占劳动力市场的比例则超过了15%。总之，人口老龄化社会的“危”来自机器人对人工的替代和高龄老人失能照护刚需，“机”在于“老年人”带来了新的消费需求、职业系列与岗位，以及新的社会分工，由此推生了照护经济和家庭就业。至今可以看到如下三种不同的就业形态，包括蒸汽机时代的机构就业、计算机时代的灵活就业和人工智能时代的家庭就业。英国老年照护服务呈现社区化、家庭化、私营化的特征，通过家计调查收取长期护理保险费用。1994年，德国建立了长期护理保险，给家庭成员照护者提供监督管理和经济补偿，并实施灵活的、低成本的参保政策。2015年，德国《长期照护加强法案（第一版）》引入了护老者津贴，家庭成员在10天的紧急短期工作缺勤里可获得由长期照护保险基金发放的替代性工资。政府还提供了无息贷款用来弥补最多六个月的请假收入损失。如果家庭照护者每周可以提供至少14个小时照护服务，就可获得社会保险相关待遇和带薪休假。2002年，法国启动了个人自主津贴项目，老年人可按退休前收入获得一定比例的照护服务津贴，不需要接受经济状况调查，由接受照护的老年人决定这笔津贴支付入户护理员还是支付家庭成员。
中国大约在2032年进入深度人口老龄化社会（见表2）。2033年，63婴儿潮出生人口将进入70岁年龄组。预测结果显示， 2033年我国70岁及以上人口将达到2.0906亿人。需要一个由家庭（设有紧急呼叫和响应系统）/照护机构、社区驿站、社区医院和研究机构构成的，一体化的AD诊治和照护体系。同时亟待建立与之配套的长期护理保险制度。因此中国需要在2024年至2033年间完成长期护理保险制度，包括社会保险和商业保险。但是长期护理保险具有筹资难、管理难等挑战，在中国建立长期护理保险，需要借鉴已有的经验和教训进行制度创新。一是瞄准失能刚需，制定照护标准、定点照护机构、项目清单、支付方式，需要政府部门协同、经办机构精细化管理，以及主管部门牵头的综合治理机制；二是实行低费率、终生缴费，力争与家庭扶养孩子数额挂钩，即多养孩子少缴费、少养孩子多缴费；三是打破身份界限，建立全覆盖、保基本的，职工和居民统一征收、统一经办、统一待遇的长期护理保险制度；缴费与待遇关联，鼓励个人增加缴费；四是建立机构照护和家庭照护两种支付机制，特别是要建立家庭成员照护登记、人员培训和资质认定、智能化与现场结合的监督机制、长期照护支付办法，支持家庭就业规范化与健康发展，让尽可能多的人受益。作者 | 杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授；于淼，清华大学医学院助理教授
来源 | 中国医疗保险
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