推进中国式长护险制度建设的5点思考

以习近平同志为核心的党中央之所以如此高度重视长护险制度建设，足以说明这是一个势有所趋、事有所需、人有所盼的民生保障制度安排；是健全完善中国特色社会保障制度体系“压阵殿后”的一项重要制度（亦称“第六险”）。既如此，就不得不引起我们的重视和思考。

2007年至2017年，笔者担任国务院居民医疗保险制度评估专家组组长期间，在深入各地调研评估中发现，老年失能、半失能群体的生活照料和医疗护理问题相当突出。“一人失能，全家失衡”。这不仅给家庭造成严重负担和困难，还会影响到基本医疗保险制度、养老保险制度本位功能的正常发挥，稳健运行和可持续发展。评估专家一致认为，仅靠现行的五项社会保险制度，难以满足老年失能、半失能人群长期照护需求，更遑论积极化解老龄化人口社会风险了。无论是现实老年失能群体的照护需求和贯彻医疗保险、养老保险制度“保基本”方针，稳健运行考量，还是从健全完善社会保障制度体系，积极应对老龄化社会风险考量，都有必要作长护险制度安排。于是笔者连续三年在“专家组医保评估报告”中向国务院建议探索建立长护险制度，受到国务院领导的重视和多次批示。接下来十多年的时间里，笔者一直关注长护险制度的试点情况，参与高等院校、科研机构专家学者学术研究，尤其是像南通、青岛、荆门等试点城市，多次前往调查研究、听取他们的意见，学习他们的经验，从中深受启迪，获益良多。结合学习2024年政府工作报告，笔者对推进长护险制度建设又有五点新的思考。

首先，加快推进长护险制度建设是积极应对人口老龄化的必然要求。人口老龄化是人类社会发展的历史趋势，应对人口老龄化社会风险是世界各国共同面临的严峻挑战。我国已经进入老龄化社会，截至2022年末，全国60岁及以上的老年人已超过2.8亿人，占总人口的19.8%。同时，“长寿但不健康”的问题较为突出，“带病生存、多病共存”的情况相当普遍。全国失能、半失能老年人约4400万，约占老年人口比例的16.6%。失能和半失能既影响老年人的生活质量和人格尊严，又给家庭和社会带来沉重负担，亟须建立一项与我国基本国情、经济发展水平和优秀传统文化相适应的社会保险制度来化解这个突出矛盾。

其次，加快推进长护险制度建设是有效解决失能老年人基本需求的最佳抉择。国际和国内的经验都已表明，采取社会保险制度的方式应对人口老龄化挑战，有效解决失能老年人的基本需求最为现实和妥当。因为制度是根本，制度是管全局、管长远的，制度具有稳定性、连续性。失能老年人有了适宜的长护险制度性保障就有了可靠的生活照料和医疗护理服务，就不再有后顾之忧。

再者，一个不容忽视的现实是，我国在某种意义说是“未富先老”和“未备先老”。而且家庭少子化、小型化和人口快速流动的趋势凸显，完全靠家庭和子女解决失能老人的长期照护方式日渐式微，也很不现实。唯一可行和有效的办法就是走中国式社会保险之路，依靠全社会的力量，互助共济，才是最佳抉择和治本之策。

从2016年的15个城市试点到2018年的49个城市扩大试点，截至2023年6月底，长护险制度覆盖人数超过1.7亿，享受照护服务人员超200万人次。这些试点城市按照指导意见，结合当地实际情况，勇于探索、守正创新，创造和积累了许多各具特色的宝贵经验，诸如制度建设的指导思想、基本原则、功能定位、基本方针、筹资机制、服务供给方式、运行管理监督和保障绩效评估、考核体制机制等，为在全国范围统一规范推进中国式长护险制度建设“播下了种子、蹚出了路子”。同时，这些年许多科研机构、大专院校及各方面的专家学者，坚持理论与实际相结合，从不同的维度和层面，对建设什么样的长护险制度和怎样建设这个制度，进行了广泛、深入、系统的研究，提出许多真知灼见和建制建议。全面总结试点城市的实践经验，充分吸纳各方面专家学者的科研成果，科学制定出台全国统一规范的长护险制度决定（或意见）应该是顺理成章、水到渠成的时候了。

审时度势是正确决策的基本前提和逻辑起点。在充分肯定各试点城市从当地实际出发，大胆地试、勇敢地闯的改革创新精神的同时，也要清醒地认识到各试点城市由于受当地条件和认识水平的局限，存在一些“不尽如人意”，甚至“各行其是”的问题。诸如未建立独立的筹资渠道和可持续筹资机制（而是从医保基金中划转）；制度覆盖范围宽窄不一（有的是与全民医保的参保范围相同，有的只是职工医保的范围）；个人缴费责任和财政补助责任不明确（存在影响制度运行和可持续发展的财务风险）；需求认定、等级评定、服务供给方式、服务范围和标准、经办管理模式和监督评估考核等都存在较大差异。如果不及时作出统一规范的制度建设决定，这种“差异性”（实际是不规范性）问题可能会越来越多，形成既定思维定式和路径依赖，给建设规范统一长护险制度带来隐患，增加统一制度建设的困难和制度成本。

理性建制是确保长护险制度立得住、推得开、行得远的必要前提和逻辑起点。所谓理性建制，概括地讲，就是在长护险制度“顶层设计”、指导思想、功能定位、政策框架等基础性、根本性、全局性的重大关键环节上务必做到“两个尊重”：既要尊重国际上长护险制度建设的普遍规律，注意学习借鉴其好的做法和成功的经验，更要从中国的实际出发，尊重我国的基本国情、经济发展规律、文化传统和公众习惯等。

坚持走中国式长护险制度之路，就是要依靠中国智慧、中国办法，植入中国元素、创造中国特色。只有这样的长护险制度才能适应中国式现代化建设的需要，才能有效保障和改善民生。

中国式长护险制度至少有四个最本质、最显著的特征。一是全局性。即以服从服务于中国式现代化强国建设为建制的根本立足点，又以长护制度高质量发展的制度效应服务于强国建设。二是人民性。即坚持人民至上、民生为大，不断满足人民群众对美好生活和健康福祉需要，是长护险制度建设的核心目标。人民性是中国式长护险制度的根本特质。人民性首先体现在为了人民、依靠人民、人人参与、人人尽责、人人享有，还体现在保障的与时偕行，由“有没有”到“好不好”，由“雪中送炭”“兜底线”到“保基本”“多层次保障”“基本保障公共服务均等化”，再到“共同富裕”“健康中国”。三是人文性。长护险制度是对老年失能弱势困难人群的生活照料和医疗护理的保险制度，必然要注入中华优秀传统文化内容和以人为本、生命至上的人文关怀要素，融合中华文化中尊老、敬老、孝老优良传统和某些传统养老保障特质，建设成为有人民情怀、有人文关怀、有“护”又有“爱”，有一定保障程度，又有仁爱温度的中国式长护险制度，真正使失能老年人的基本需求得到满足。四是协同性（亦称互通性）。中国式长护险制度既是一个相对独立的制度安排，又是一个与基本医疗保险、基本养老保险、养老服务、社会医疗救助、社会福利等相关制度互联互通、协同发展和治理的保障制度体系。中国式长护险制度这种协同互通的特质和机制，使各种保险制度和保障方式系统集成、相向而行、相互衔接、相互支持、相互促进，就会产生协同高效的倍增效应，提高整体保障能力，使保障对象有更高更实的获得感、幸福感、安全感。

总之，坚持走中国式长护险制度之路，既是中国基本国情和传统优秀文化的必然要求，也是中国智慧、中国办法的体现和对长护险制度建设发展的创新和贡献。

明确制度功能定位是确定制度建设的指导方针、制度架构、基本政策和核心技术标准等制度要素的前提和基础。中国式长护险作为一个相对独立的社会保险项目，制度功能定位应当是基本保险的概念范畴。基本保险是国家依据法律授权而主导的保险，制度的适用范围应当是统筹城乡、覆盖全民，其保障功能也应当是提供与社会经济发展水平相适应，与国家、单位、个人承受能力相协调的基本保障（即“保基本”），超出基本保障范围的照护服务需求只能通过与长护险制度相关联的其他保障方式或商业保险等多层次保障解决。

规范统一主要政策和核心技术标准是理性建制、增强制度性约束、防止出现各行其是的“碎片化”现象，确保制度公平统一、安全规范、行稳致远、可持续发展的必然要求。

规范统一主要政策和核心技术标准是一个与时偕行、不断健全完善发展的过程，不可能一蹴而就、一劳永逸。笔者认为，在建制之初，至少应在以下五个方面规范统一：一是建立由医保部门牵头、各相关部门和单位共同参与的长护险共商共建共治机制；二是建立从低水平起步、多方分担的筹资机制；三是规范统一长护需求认定、服务等级评定、基本服务范围、方式和标准；四是规范长护险社会化经办运营的相关政策和服务规范；五是建立严格管用的制度运行监管和照护服务绩效评估体系及机制。

推进长护险制度建设既要解决好“钱从哪里来”的问题，更要解决好“人从哪里来”的问题。建立长护险制度的核心要务是为老年失能人员提供暖心的长期照护服务，而这种服务是任何高科技手段（如AI）所不能替代的，只有具有爱民情怀、仁爱之心，又有专业技能的长护照护师才能做到、做好、做到位。制度设计再完美、政策标准再周详，如果没有一支宏大的、合格的专业长护师队伍，中国式长护险制度的核心目标都是不可能实现的。目前试点城市遇到的问题表明，老年失能人员专业照护师十分紧缺。有数据估算，如果全面推开长护险制度，全国大概需要1000万左右的照护师，而目前大约只有33万人（其中还有相当一部分是未经专门培训和未达到职业标准的人员）。加快推进长护险制度建设务必解决照护人员招人难、留不住、专业技能不适应等突出矛盾和问题。

一是要从职业待遇、职业价值、职业前景入手，切实提高照护服务人员的收入水平，提高社会对该职业的认同度，使他们真正感到这是一份有一定社会地位、受人尊重的体面的工作。二是要加大专业培训机构和社区综合服务功能提升的财政投入，改善优化照护服务专业培训的环境和条件。三是要抓住国家出台长期照护师（健康照护师）国家职业标准的机遇，切实做好加强职业培训和资质认证工作。四是持续宣传普及现代长护文化和职业价值方面的知识，创造良好的舆论氛围和社会环境。只有多管齐下、综合施策，才会吸引更多的人员（特别是年轻人）自觉自愿、用心用情、无怨无悔地从事这项新兴职业。唯其如此，中国式长护险制度建设才能建设好、发展好，才能充分显示出这项制度的特殊功用和优越性。（ZGYB-2024.08）

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险