智慧医保，到底智慧在哪儿？

目前，我国医保参保人数超过13亿人，定点医药机构数量超过95万家，平均1天的医保结算量就高达2100万人次，2023年跨省异地就医直接结算更是接近1.3亿人次。

广大人民群众如此庞大的医保服务需求，如何更好满足？

参保群众异地就医，涉及参保地、就医地不同的医疗机构、不同的医保政策和不同的医保基金池。如何让过去人工需要多个工作日才能办理的纷繁复杂的结算过程在几秒内快速完成？

医院挂号、缴费窗口前人头攒动，长长的队伍中弥漫着焦躁不安的氛围。如何让广大患者及家属在自己手机上就能实现一键挂号、一键支付，告别排队烦恼？

广大参保群众的就医信息涉及大量个人隐私，如何在提供高效医保服务的同时，保障群众的医保数据安全？

智慧医保，正在让这一切悄然实现，并正给未来带来更多可能。

智慧医保，泛指利用大数据、云计算、区块链、人工智能等现代信息技术手段，赋能医保及相关领域的改革、管理、服务，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的思维方式、工作模式和实践操作。

通过智慧医保，我们能够让纷繁复杂的结算过程在几秒内快速完成、告别医院挂号、缴费窗口排队烦恼、保障就医信息和医保基金安全。同时，推动整个医保体系的现代化进程，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的医保服务。

智慧医保建设背后，有众多“黑科技”在提供支撑，这些技术不仅推动了医保体系的现代化，还提高了医保服务效率和质量。

通过医保、医院、银联信息系统的互联互通，融合“医保+互联网+信用”支付，成功实现银行根据参保群众医保缴费情况授予信用额度，直接用于医保结算。这一创新不仅让参保群众享受“看病缴费零排队、住院办理免押金、出院回家无感结算”的便捷服务，更提升了医保服务的效率和安全性，为医院和参保群众带来了极大的便利。

运用大数据打通药品生产、流通、使用等各环节的信息壁垒，促进医保、医疗、医药联动创新药品监管方式，实现对药品全生命周期的精准监管。这一过程中，每一盒药品都拥有唯一的“身份证”，确保了药品来源的透明和可追溯。这种智慧医保的监管方式，不仅提高了医保药品的监管效能，更有效地解决了药品套购、虚假住院、开单提成骗保等三大难题，为参保群众的健康安全提供了坚实保障。

视觉识别技术如同一只无形的手，悄然改变着医保服务场景。从医保身份认证到自助结算，从智能导诊咨询到移动支付，只需轻轻一扫脸庞，即可畅通无阻地完成就医、购药支付流程。这种革新极大地简化了就医步骤，提升了服务质量，也让智慧医保真正触手可及。

依托于云计算技术的强大后盾，全国统一的医保信息平台全面建成，为医保服务由卡变码“码上办”提供了坚实的支撑。医保码（医保电子凭证）是全国医保线上业务唯一身份凭证，全国通用、安全可靠、方便快捷、应用丰富。这一变革不仅简化了传统的医保办理流程，让参保人享受到更为便捷的服务，更在海量数据的处理与实时响应上实现了质的飞跃。如今，只需通过一部手机，轻轻一扫，即可完成医保信息查询、费用报销、医疗机构查询、药品查询等操作，大大提升了医保办事效率。目前，全国所有省（区、市）和新疆生产建设兵团均已支持医保码就医购药，接入定点医药机构超过80万家。

人工智能与机器学习技术携手，为医保基金结算开启了一扇智能审核的大门。它们赋予计算机洞悉复杂数据的能力，精确锁定潜在风险交易，有效降低人工审核压力，大幅提升审核准确率与工作效率。不仅可以有力保障医保基金的安全合理使用，也能进一步优化参保人的实际服务感受。目前，全国所有统筹地区均已上线医保智能监管子系统，全面开展经办智能审核。

数据要素在医保领域的赋能作用尤为凸显。数据资源共享和互联互通，打破了医保、医疗、医药领域的信息壁垒，实现了数据要素的高效整合与共享。通过建立互联互通的数据平台，实现看病就医、药品采购、医保报销等信息的实时交互与联动，努力破解长期存在的“信息孤岛”问题，让参保人享受到更精细、更智能的医保服务。

来源 | 国家医保局

编辑 | 符媚茹 何作为