许树强：公立医院高质量发展的路径和思考

上海交通大学讲席教授、中国医院发展研究院院长 许树强 

《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，高质量发展是通过“质量变革、效率变革、动力变革”，实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全”的发展。2021年5月，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》对于公立医院如何实现高质量发展提出了明确的目标和实现的路径。那么，公立医院如何实现高质量发展？

  在党建引领下实现高质量发展  

公立医院要实现高质量发展，首先必须加强党的建设工作。2018年，中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》要求，要充分发挥公立医院党委的领导作用，切实加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设，着力提升公立医院基层党建工作水平，把抓好思想政治工作和医德医风建设作为公立医院党组织重要任务，并不断强化对公立医院党建工作的领导和指导。

《关于推动公立医院高质量发展的意见》再次强调，要坚持和加强党对公立医院的全面领导，由公立医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

自《关于推动公立医院高质量发展的意见》出台后，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均出台了各自区域内的公立医院高质量发展实施方案，结合本地实际，补短板、强弱项，建机制、增效能，力争使区域内医疗质量、服务能力和管理水平得到持续提升。

具体体现在，一是党的全面领导持续加强。健全领导班子议事规则制度、加强基层党组织建设、实施党支部书记“双带头人”工程等举措，使得党的政治优势和组织优势逐步转化为推动医院高质量发展的治理效能。截至目前，全国已有98.2%的地市、91.5%的县（市、区）实现了由党委政府主要负责同志担任医改领导小组组长；29个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团、88.6%的地市实现党政一把手亲自抓医改。 

二是高质量发展体系加快构建。从全国层面来看，依托高水平医院建设，国家积极推进国家医学中心和区域医疗中心建设；规划布局125个国家区域医疗中心项目，辐射范围覆盖全部医疗资源相对薄弱的省份；有序推进医联体建设，在118个城市开展城市医疗联合体试点，在81个城市开展紧密型城市医疗集团试点，在827个县开展县域医共体建设试点；加快完善重大疫情救治体系，规划建设33个国家紧急医学救援基地，建成国家级医疗应急队伍40支、省—市—县三级医疗应急队伍近6500支。

三是高质量发展得到创新支持。临床专科建设不断加强，“十四五”以来，累计开展新技术新项目1.8万个，申请专利1万余项；医学科技创新持续开展，分4批在20个疾病领域建成50家国家临床医学研究中心，建设5家转化医学重大科技基础设施，建设103家国家卫生健康委重点实验室；信息化支撑作用得到强化，基本建成国家级全民健康信息平台，2200多家三级医院初步实现院内医疗服务信息互通共享。2022年，共开展互联网诊疗服务2590万人次，远程医疗服务2670万人次。

  直面高质量发展的瓶颈  

医疗机构在追求高质量发展的过程中，不会一帆风顺，难免会在前进的道路上遇到问题和挑战。

首先是以公益性为导向的公立医院运行机制有待完善。一是医疗服务价格调整不到位，在新的补偿机制下医疗服务价格动态调整还有待加强；二是药品耗材集中采购、医保资金结余留用政策未得到充分落实；三是政府投入还不够充分；四是薪酬制度改革进展较慢，部分公立医院激励机制不够科学，且与工作量、创收等指标挂钩，虹吸资源和逐利动机仍不同程度存在；五是公立医院的监管仍有待健全，医保基金使用监管多为事后检查和处罚，缺乏事前事中对公立医院的指导和培训。

其次是支撑公立医院高质量发展的要素不够有力。一是人才总量不足，尤其是缺少医学领军人才和科技创新团队，缺少医学领域战略科学家和医师科学家；二是医学科技创新能力不强，尤其是原创性成果不足，医疗技术、医学装备、创新药物等研发领域还存在“卡脖子”情况，转化应用还存在“临门一脚”的难题；三是学科发展还不平衡不充分，基础专科和平台专科的能力还不扎实，对于严重危害人民群众健康的重大疾病，其专病诊疗模式和学科组织形式创新性不足，系统连续、学科融合、优质高效的高水平临床专科群尚未形成。

最后，不少医疗机构管理能力还存在短板弱项。一是医疗服务质量管理面临挑战和压力，医疗新技术的应用、新的诊疗服务模式的发展，给传统的医疗服务质量管理提出了挑战和全新的要求；二是医学科技发展和医疗成本控制的矛盾还比较突出，医疗科技水平提升在给人们带来健康福利的同时，也给医保基金和患者个人支出带来压力，如何平衡尚需探索；三是经济运营管理的专业化、精细化有待加强，随着公立医院收支规模的不断增加，医院经济运营管理能力薄弱、专业化医院管理人才不足等矛盾日益突出，廉政风险、经济风险、医保基金违规使用等风险增加；四是人民群众的就医体验与获得感需进一步提升，公立医院长期以来形成的诊疗服务流程、诊疗服务模式还有不少堵点和不便捷之处，医护人员的人文关怀意识、沟通能力还不能满足群众的需求，改善就医感受、提升患者体验还有很多工作要做。

如何破解这些问题，广大公立医院要充分认识中国式现代化的内涵和外延，充分认识经济社会发展的新要求，充分认识信息科技革命时代的新机遇，将信息化全面融入公立医院高质量发展。

  破解改革过程中出现的新问题  

同时，要进一步破解在深化以公益性为导向的公立医院改革中出现的运行机制问题。

一是钱从哪里来？解决筹资问题。以群众受益为原则，以看病就医个人自付比例逐步降低、个人支付与医疗机构提供服务逐步分离为目标。加强政府投入，构建多层次的医疗保障体系，提高医保的共济水平。改善社会公共健康环境，加强个人的健康责任意识，减少、延缓疾病的发生。

二是钱花在哪里？解决资源配置问题。以“价格”和“支付”为枢纽，理顺医疗服务资源“药品耗材”“检验检查”“医疗技术服务”三大类资源之间的比价关系，动态调整医疗服务价格，引导医疗资源配置从注重物质要素向更加注重人才技术要素转变。从以按项目支付为主的“后付费制”，逐步建立起以“病种”“人头”“机构”“医联体”“区域”为预算单元的总额预算“预付费制”，促进医疗机构提质增效，提高资源使用效率和效益。

三是钱如何分配？解决活力和动力问题。合理提高医务人员薪酬水平。落实“两个允许”要求，将医务人员薪酬水平提高到当地城镇单位在岗职工平均工资的2倍（目前为1.4倍）。优化公立医院薪酬结构。逐步提高人员薪酬中固定部分占比，达到60%左右。完善薪酬分配方式。逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，以岗位为基础建立科学的薪酬制度。

此外，还要持续解决公立医院高质量发展中精细化的问题。

一是提升医院经济与财务管理的精细化水平。

二是通过信息化集成、数据联通赋能医院预算管理、成本管理、绩效管理的时效性、精准度、灵敏度。通过医疗与管理系统的信息化集成，促进医院运营管理、财务管理的规则，有机融入临床业务、医院资源资产管理全过程，提升管理的实效性、自动化与智能化。

三是建立科学化、精细化、信息化的薪酬管理体系。突出面向临床业务发展、学科发展、医学技术发展和人才发展的目标，建立健全能体现医务人员劳动价值的薪酬管理信息系统。

文：上海交通大学讲席教授、中国医院发展研究院院长 许树强