CHS-DRG分组方案下的过度诊疗

笔者相信绝大多数的同仁，一定不会将过度诊疗与DRG/DIP支付方式改革联系在一起；但今天笔者就将这二者连个线，一起来看下CHS-DRG分组方案下的过度诊疗。

一、术式升级

所谓的术式升级，就是将一些不需要进行手术治疗或者不满足手术指征的患者开展手术治疗，在本质上也是属于过度诊疗当中的一种情形。虽然从理论上看上去似乎没有多大的问题，但是问题却又在于看上去没有多大的问题。

许多专家学者认为术式升级是一种DRG/DIP付费下的违规行为。但是，就站在医保患三方角度的看来，笔者个人不会将术式升级认定为一种违规行为，更多应该停留在一种道德伦理层面的谴责。理由如下：

a.由于患者个体特征差异、手术时机病情差异、不同临床医师对于同一病情治疗方案的差异，那么一定会导致难以认定是否“病例不需要进行手术治疗或者不满足手术指征”。以笔者最近得知的一个病例举例：某患者患有恶性肿瘤在某医院的不同学科挂号就诊，有的老师主张手术治疗，有的老师主张放化疗，有的老师主张术前辅助化疗+手术治疗。由此，不难看出不同的临床医师对于同一患者病情也会给出不同的治疗方案。

b.我坚信国内绝大多数的医者都是秉承初心、把握手术操作指征的，也一定会发生少数案例确实为了获取更大效益而进行手术操作的案例，但这可能也与DRG/DIP付费无关了，毕竟按项目付费时代也会存在这样的现象。这样的行为更多应该是一种道德伦理层面的谴责或者是医疗纠纷发生后过错认定主体责任划分。

c.如果分组方案能将手术操作与手术操作之间的差异尽可能的归类分开，那么一定会减少一些刻意的“术式升级”行为。一旦分开以后，即使发生大量的“术式升级”，也只能让这些“术式”拉低自身的历史数据；还能保障拆分出去的手术操作合理空间。

二、过度诊疗

所谓的过度诊疗，就是检查和治疗等医疗行为不符合诊疗规范、疾病诊疗指南、病种治疗临床路径、抗菌药物临床应用指导原则，或无依据、理由和结果分析的检查治疗和用药。

在大家的意识中，似乎DRG/DIP付费的管理核心就是：降本控费、提质增效。为什么还是会存在一些过度诊疗行为呢？

讲到这里就不得不提到，DRG/DIP付费下的倍率机制，由于一旦跨过低倍率区间就产生一定空间的结余；所以就会产生将规范诊疗本应入低倍率病例，通过过度诊疗行为使得患者住院总费用升高进入DRG/DIP付费结余倍率区间的病例。

以某地IJ19骨骼肌肉系统的其他手术为例，该组中存在81.9101关节抽吸术、81.9201关节治疗性物质注射、81.9202韧带治疗性物质注射。这三个手术操作是该组中医疗资源消耗较小的代表，但由于医疗资源消耗较小一般都会成为低倍率。该地某医院为了跨过低倍率界值，进入结余倍率区间，便在一年内提高该手术操作的相关费用上千元。最终，本地医保部门只能从多年数据对比、过度诊疗等方面着手查处医疗机构的违规行为。

三、总结建议

诸如此类的案例应还有许多，甚至是在与一些基层医疗机构交流的过程中，发现其也开始利用起“过度诊疗”行为获取DRG/DIP付费下的结余。

要想从根源上解决“CHS-DRG分组方案下的过度诊疗”，首先是需要优化分组方案；其次才是加强本地数据监测与DRG/DIP付费下的基金监管工作。