多地医院千万级违规曝光，检验科成医保违规新重灾区！

2025年5月底，全国首批医保飞行检查结果陆续公布，高压监管态势持续。

在本次飞检中，内蒙古某医院因82项违规行为涉及金额高达3466.7万元被通报，而该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0元（飞检结束2周后仅退回3.23万元）。

更严重的是，该院部分问题此前已被检查指出却未整改，本次检查时仍大面积存在，属于典型的“屡查屡犯”。

河北省石家庄市某医院存在86项问题，涉及金额2000.9万元；江西省九江市某医院42项问题涉及592.8万元；重庆市某医院因检验科过度检查等问题被罚款392万元。

这些动辄千万级的违规案例背后，反映出医疗系统长期存在的收费乱象与合规机制缺失，凸显了医保基金监管的紧迫性和重要性。

（一）飞检呈现的显著特征

2025年第一批飞检呈现出几个显著特征：检查覆盖面广，从三甲医院到社区卫生服务中心均被纳入；问题类型集中，过度诊疗、重复收费、分解收费等传统违规行为仍占主导；处罚力度加大；民营医院违规率高。

（二）公立医院违规情况

公立医院违规金额巨大，动辄数百万甚至上千万元，问题多为长期存在的“顽疾”，且涉及科室广，从临床到医技科室均有参与。

（三）基层医疗机构违规情况

基层医疗机构同样问题突出。

重庆市武隆区飞检涵盖2家公立医院、2家民营医院和2家药房，其中某民营医院违规金额66万余元，某公立医院违规21万余元。

一家街道社区卫生服务中心出现超医保目录限制使用药品（如注射用多种维生素）、重复收费（支气管舒张实验与肺通气功能检查）、串换药品（将党参段串换成党参片上传医保系统）等问题。

从全国范围看，基层违规集中在四大领域：慢性病管理中的过度检查和重复开药；中医适宜技术的串换和分解收费；家庭医生签约服务中的虚假签约和虚报服务；药品采购使用中的串换和超范围用药。

（一）违规收益远高于成本的扭曲激励机制

内蒙古医院3466万违规金额仅退回3.23万元，九江市医院592.8万违规金额仅退回1.96万元，违法成本极低变相纵容了违规行为。

这种低成本高收益的现状，使得部分医疗机构为了追求经济利益，不惜铤而走险，违反医保规定。

（二）医院运营压力传导至科室

在经济下行环境下，医院面临医疗消费降级，对医保依赖性更强。特别是医院前期病床扩张导致运营成本大增，为填补床位空缺，降低住院门槛成为一种无奈选择。

一些医院为了增加收入，可能会采取过度医疗等违规手段，从而增加了医保基金的风险。

（三）医保政策执行存在断层

DRG/DIP医保付费实行区域总额预算管理，部分医院对政策理解偏差，仍停留在按照项目付费的惯性运转习惯，绩效采取“成本核算或RBRVS点值”方法，激励多做项目多收入，导致过度医疗现象频发。

这种政策执行的不力，使得医保改革的目标难以实现，也影响了医保基金的合理使用。

（四）医务人员合规意识不足

检验人员非专业收费人员，对医疗服务价格收费政策掌握程度不够。

本着方便临床医生的想法，误认为对一些检查项目进行组套可减少医生操作，却不知已违反医保规定。

医务人员合规意识的淡薄，是导致医保违规行为频发的重要原因之一。

（一）建立预防性管理机制

公立医院需建立三级医保管理体系，明确院级、职能部门、科室各层级职责，确保政策执行无死角。定期联合医务处、审计处和护理部等开展自查自纠，规范医疗行为。

针对慢性病管理中的过度开药问题，可建立处方审核系统，对同一患者短期内重复开具同类药品自动预警。

针对中医技术串换收费，应组织物价部门专项培训，明确“电针”与“普通针刺”等易混淆项目的操作边界。通过这些措施，可以有效减少医保违规行为的发生。

（二）技术赋能实现实时监控

部署智能预警系统，对分解收费（如全腹CT拆分收费）、超标准收费（如小创面按大换药收费）等行为实时拦截。

某医院在系统中设定“糖化血红蛋白”检测频次规则（住院期间最多1次），有效减少无指征检测。

区块链存证技术可确保医疗数据不可篡改。重点针对检验科建立“检测适应证 - 医嘱 - 报告 - 收费”四环匹配系统，避免无指征开展血浆D - 二聚体测定等过度检查。

技术手段的应用，可以提高医保监管的效率和准确性，及时发现和纠正违规行为。

（三）检验科专项整改方案

检验科需推进检验流程标准化，降低检验成本消耗。检验项目的开展要从质量、经济、安全、有效和便捷等多方面进行合理性评估。

针对价格倒挂项目（如血液寄生虫检查定价过低），主动向医保部门申报成本数据，推动价格调整。对于新技术项目（如酶法血同型半胱氨酸测定），及时申报新增收费标准，避免因无收费代码而被迫停用。

通过专项整改，可以提高检验科的合规水平，保障医保基金的合理使用。

（四）模拟飞检场景训练

每季度模拟飞检场景，重点训练“5分钟证据调取能力”。

如遇飞检质疑睡眠呼吸监测适应证，需能立即提供：患者症状自评量表、初筛血氧监测报告、指南依据文件及检查审批单，形成完整证据链。

通过模拟训练，可以提高医疗机构应对飞检的能力，确保在飞检中能够提供充分的证据，证明自身的合规性。

（一）检验科违规新趋势与价值医疗

医保飞检揭示的违规问题，实质是医疗系统转型期的阵痛。

从内蒙古医院3466万大案到社区中心8万元的串换药品，暴露出医保规则理解不深、内部审核不严等通病。

检验科违规新趋势要求重新评估检测价值。

医疗机构应加强与临床沟通，优先开展精准、高效、快速检查项目，实施检验精益化管理与价值医疗。

对因开展高价值检验项目（如基因检测）导致病种费用超支的，可与医保部门协商调整支付标准。

通过重构医疗价值，可以提高医疗资源的使用效率，保障医保基金的可持续发展。

（二）民营医院的合规转型

民营医院需告别“生存焦虑导向”的违规模式。

某民营医院将自费中药热奄包治疗串换为封包治疗报销，暴露出经营压力下的系统性风险。

差异化监管机制和精准帮扶政策亟待建立。

政府加强对民营医院监管的同时，要提供相应的政策支持，帮助民营医院实现合规转型，健康发展。

（三）自查自纠的实质性推进

自查自纠不应流于形式。

内蒙古医院在飞检后两周才退回3.23万元，与3466万元的违规金额形成鲜明对比，这不仅是对医保政策的严重忽视，也是对公众信任的极大损害。

面对医保飞行检查揭示的种种违规问题，医疗机构需采取切实行动。

通过构建系统性合规机制、强化技术监控手段、推进检验科专项整改及模拟飞检场景训练，医疗机构不仅能有效减少违规行为，还能在保障医保基金安全的同时，实现医疗价值的重构与合规生存的再平衡。