湖南省提前完成年度医保基金清算 精准赋能3.1万家医药机构

为有效推进全省医保基金清算工作，2024年12月，湖南省医保局已下发清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。全省各统筹区同步启动、协同推进，通过建立“周调度、月通报、季督导”机制，动态跟踪、督促清算进度。从今年3月起，每周对全省医保基金清算进度进行调度，每月对全省清算工作的进展情况进行阶段性通报。从4月中旬起，对清算工作进度落后的统筹区开展现场督导，了解市州开展清算工作中遇到的堵点难点，协助解决相关问题，确保全省医保基金清算工作提前顺利完成。同时，湖南省推动医保基金有关考核内容纳入市州社会保障考核指标，发挥考核“指挥棒”的作用，进一步推动工作落实。

湖南省医保部门统筹用好医保结算支付手段，推动全省医保基金预付、预留和结算拨付“三个统一”，赋能医药机构发展。一是统一全省医保基金预付。明确开展医保基金预付的条件和标准，规范了相关的业务程序、财务管理和监督要求。长沙市、株洲市等10个符合条件的统筹区共预付33.07亿元。二是统一全省医保基金预留。实行DRG/DIP支付区域总额预算管理，取消对单个医疗机构的医保总额控制，明确各统筹区质量保证金的预留比例不超过5%，鼓励各统筹区对单个医疗机构质量保证金实行预留金额年度封顶。三是统一全省月结拨付。各统筹区在规定时限内将合规医疗费用拨付到位。鼓励有条件的统筹区实行当月申报、当月拨付。另外，全省统一实行医保协议“云签订”，精简1/3以上的考核指标并通过系统推送数据，减轻了医疗机构负担。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。在加速基金清算的同时，湖南省严把基金使用规范关。一是做好特例单议费用审核和赋能工作。推进系统“智能”审核和“绿色通道”赋能，充分运用数据公开机制，公示特例单议相关数据，接受医疗机构和全社会监督。以省本级为例，按照DRG出院总病历3%的特例单议比例，另新增2%用于支持医疗机构重点学科和新技术发展。2024年医疗机构共申报特例单议病例6704份，审核通过病例6582份，通过率98.2%，新增按项目支付基金6500多万元。二是加强医保费用审核工作。进一步完善“两库”内容，开展事前提醒，提升智能审核的覆盖面和精准度，规范月度结算费用的支付。2024年，全省15个统筹区共上线智能审核规则782条，涵盖内涵数量25.12万个，全年共分析1.95亿人次，扣付违规金额达6.66亿元。三是加强定点医药机构协议管理。督促医药机构严格执行各项医保政策和医保协议约定内容，规范医药服务行为，遏制违约违规行为的发生。如省本级2024年度协议考核扣除定点医药机构质量保证金486.48万元，倒逼其规范合理使用医保基金行为。