各地医疗机构在慢病管理过程中涌现出多种模式，为不同地区、不同人群提供了多样化的健康管理方案。安宁市依托紧密型医共体，构建起以市第一人民医院、市中医院为临床诊疗技术支撑，以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带，以家庭医生团队、乡村医生为基础的医共体慢病管理中心。安宁慢病管理中心在建设初期，以村医和基层医院医生作为基层慢病管理的核心力量。彭德莲是安宁市金方街道普河卫生室的一名乡村医生，这天，她像往常一样整理好下村用的物品：笔记本（密密麻麻记满了村民的需求及健康情况）、血糖仪、血压表、儿童体检用品，慢性病随访表、常用药品，老年人免费体检通知单等，踏上了她的慢性病随访、送药上门之路。她要给辖区内的200多名儿童及时接种疫苗；为 460 多名老人提供持续健康管理；针对 130 余名慢性病患者，实施个性化治疗劝导，并建立定期随访机制……彭德莲负责着8个自然村、2800多名村民。每天，人们都会看到这个弱小的女子，背着出诊箱，穿行在蜿蜒的村道间，叩开一户户农家的门扉。日子久了，她成了村民心中的 “自家人”，那句 “闺女来了”，道出百姓对她的熟悉与信任。清水沟村一位村民的血压多次监测都是190/130mmHg，本人坚称自己很好、很健康，坚决不接受治疗。无奈下，彭德莲着急的大声道，“您看您家，三层的小楼7万多元的家具，如果您瘫了、死了，挣再多钱还是无福享受。我和您无亲无故，一遍又一遍往您家跑，图什么呢？”一向温柔的她说出这句话后，把居民镇住了，答应先服药试一试。当她再次随访时，居民的血压恢复到130/80mmHg，并主动向她说，自己的头不疼了，眼睛不胀了、也不失眠了，还诚恳地道了歉。“因为村医和基层医生长期工作在本区域，对当地居民的健康状况和生活习惯有深入的了解。在开展公卫工作时，和居民也建立起良好的信任关系，能够更有效地动员辖区居民参与慢性病防控活动，提高慢病管理服务的可及性和覆盖面。”安宁市第一人民医院副院长叶林介绍说。许多基层医务人员因长期参与国家基本公共卫生服务，在高血压、糖尿病管理方面已积累一定经验。但慢病管理是一个系统性、综合性的健康服务过程，涵盖预防、疾病诊疗、监测、干预、康复等全流程管理，有些基层医务人员在诊疗、康复的规范性以及健康干预效果等方面存在着差异。为提高慢病的诊疗能力，中心实施慢病管理质量同质化。具体做法是安宁市医共体总院安排专家下沉基层医院设立工作站，围绕慢病管理开展常态化技术指导，定期组织慢性病管理指南解读、规范用药培训等活动，确保医共体各分院在诊疗流程、服务标准上与总院的同质化。同时建立基层医生定期赴总院进修机制，通过系统化技能培训、临床实践操作等方式，持续提升其慢性病管理专业水平。 叶林说，“像冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病四大新增慢病，此前未纳入国家基本公卫管理范畴（仅慢阻肺于去年年底新增），基层医务人员相关管理知识与能力存在显著短板。”通过建立常态化学习机制，总院及时向基层医务人员传递最新诊疗指南与技术规范，缩小城乡医疗服务差距，提升基层诊疗能力，保障患者获得科学、规范的慢病管理服务。这里有一个比较浅显的逻辑，那就是若将慢病患者管理起来，就要精准识别并有效发现目标人群。中心依托基层医院开展的社区健康普查、问卷初筛、基础指标检测（如血压、血糖测量）等手段， 比如，65岁及以上人群的免费体检、健康体检、家庭医生签约、公益义诊等，识别潜在的慢病人群；同时借助总院、中医院门诊、住院信息系统，从检查检验数据中抓取慢病患者信息，为这些慢病人群建立起专属电子健康档案。其中的高危人群，中心通过绿色通道转诊至总院的专科。经专科治疗后病情稳定的患者，下转至基层医院做康复治疗或回归居家，再由家庭医生落实用药指导、生活方式干预及定期指标监测。低危人群分解到所属区域的卫生院、村卫生室，卫生院医生、村医严格执行随访制度，定期与患者沟通，详细了解用药情况、观察是否出现药物副作用及并发症。期间，若患者病情控制不稳定，立即追加随访次数，并将病情随时上传到所辖卫生院的医生，由其调整治疗方案。若调整后病情仍未得到有效控制，则通过紧密型医共体绿色通道，快速将患者转诊至总院的专科治疗。患者经住院系统治疗后，待病情稳定，医生将通过医院信息系统（HIS）执行向下转诊操作，将患者转回其所在的社区卫生院或交由村医跟进管理。后续若患者需进行康复锻炼、康复治疗等延续性医疗服务，将由社区卫生院或社区卫生中心承接。这样一来，实现 “急病救治在总院、慢病康复回基层” 的闭环式分级诊疗服务，确保患者获得全流程、连续性的医疗照护。在慢病管理中有这样一类人群，“他们从来没有量过血压，也不知道自己血压高还是不高。”一名护士介绍，“他们表面上没有明显的慢病特征，且从未进行过相关筛查，但具有慢病家族遗传史、肥胖、长期吸烟、喝酒等特征。”“对这部分人群也要管起来，定期开展随访，强化健康生活方式科普，围绕戒烟限酒、科学运动、合理膳食等方面，提供个性化指导建议。督促其进行针对性健康检查，降低疾病发生风险，使他们不发病或少发病。”
家庭医生签约机制
在采访中了解到，安宁市家庭医生签约率已接近 100%，但因服务资源不足、激励机制不完善、考核监督不到位等因素，前期导致 “高签约率、低服务质量” 。很多签约居民未能实际享受到健康咨询、定期随访、个性化健康指导等实质性服务。由此，慢病管理中心对随访工作提出全新要求：除常规的血压测量与用药询问外，要做好两项重点工作：一是开展健康宣教，向村民普及健康知识；二是全面掌握患者的健康状况，及时向上级医疗机构反馈相关信息。比如，在饮食习惯方面，指导患者遵循低盐、低脂、低糖原则，增加膳食纤维摄入，合理分配三餐热量。针对超重或肥胖患者，鼓励其通过合理饮食搭配适当运动逐步减重，如建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），并适当开展力量训练……同时，慢病管理中心建立常态化督导机制，采用随机抽查的方式，对基层医疗机构录入的慢病患者健康档案、随访记录等数据进行核查，重点检验数据的完整性、准确性与更新及时性，及时发现并纠正管理过程中的疏漏与不足。
但当前慢病管理工作面临着一个共性的难题，就是国家慢病管理中心规划涉及的冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等新增病种，尚未明确专项经费，用于激励村医参与管理。缺乏经费支持与奖励机制，导致村医在开展新增病种管理工作时积极性不足，影响基层慢病管理工作的推进效率与服务质量。希望相关部门能够尽快出台专项经费保障政策，将冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等病种的管理纳入财政预算，建立科学合理的奖励机制，提高基层医生的工作积极性。
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