近日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。宣布将在全国范围内开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金的自查自纠工作，并随后进行飞行检查。根据通知要求，各级医保部门需要在2025年3月底前，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。重点针对肿瘤、麻醉、重症医学三个领域，同时对于24年已经下发的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域的问题清单，要做进一步细化，形成9个领域对照自查的问题清单。与此前相比，本次飞检的定点医药机构自查自纠范围更广，除了定点医疗机构一类主体，还将自查范围延伸至定点零售药店。这也是首次将定点零售药店纳入自查自纠的范围中。这意味着，不仅医疗机构需要加强对自身行为的规范和监督，零售药店也需要承担起相应的责任，确保医保基金的安全使用。医药机构自查结束后，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，以确保检查的客观性和真实性。值得一提的是，本次飞检行动，在自查环节针对定点医药机构违法违规使用医保基金的问题，梳理形成了详细的问题清单。与以往相比，此次问题清单的颗粒度更细，涵盖了更多的细节和具体情况。一方面，问题清单不仅包括了常见的违法违规行为，如重复收费、超标准收费等，还涵盖了串换项目、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或虚构医药服务项目等更为复杂的情况。另一方面，问题清单还结合了零售药店的常见问题，如诱导、协助虚假购药、参与倒卖医保药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保基金结算等。此外，通知还要求各级医保部门在细化问题清单的基础上，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。各省份本地化的问题清单，要于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。对于自查不到位的医药机构，国家医保局也有一定的惩罚。通知中明确表示，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通。去年飞检后，国家医保局就曝光过一批自查自纠严重不到位的定点医疗机构。其中，内蒙古自治区人民医院存在82项问题，违法违规金额3466.7万元，但该院在规定时间内自查自纠退回医保基金金额为0，自查自纠严重不到位；并且部分问题此前已被检查指出，但该院未彻底整改，本次检查时仍大面积广泛存在，屡查屡犯。典型问题有：一是超标准收费、二是过度诊疗、三是分解收费。江西省九江市第一人民医院存在42项问题，违法违规金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回医保基金1.96万元。典型问题有：一是过度诊疗、二是超标准收费、三是重复收费。吉林省长春市中医院存在38项问题，违法违规金额1638.7万元，但该院仅自查自纠退回医保基金120.1万元。典型问题有：一是超标准收费、二是过度诊疗、三是重复收费。河北省石家庄市人民医院。经查，该院存在86项问题，违法违规金额2000.9万元，但该院仅自查自纠退回医保基金108.2万元。典型问题有：一是过度诊疗、二是超标准收费、三是重复收费。甘肃医学院附属医院（平凉市人民医院）。经查，该院存在34项问题，违法违规金额979.4万元，但该院仅自查自纠退回医保基金87.4万元。从检查情况看，该院过度诊疗问题比较普遍。山东省济南肾病医院。经查，该院存在10项问题，违法违规金额112.3万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为0。典型问题有：一是过度诊疗、二是重复收费。黑龙江省黑河市五大连池福康医院。经查，该院存在25项问题，违法违规金额77.9万元，但该院自查自纠退回医保基金的金额为1.9万元。典型问题有：一是串换项目、二是超标准收费。
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