山西阳曲：创新慢性病综合防控，推进医疗健康供给侧结构性改革｜2024年度十大新举措

日前，由《中国卫生》杂志社和健康报社组织的推进医改、服务百姓健康“十大新举措”和“十大改革先锋”推介活动结果已通过公示予以发布。其中，“十大新举措”分别是：

北京天坛医院：多维发力，推动优质医疗资源下沉

天津滨海新区：推动紧密型城市医疗集团建设高质量发展

山西阳曲：创新慢性病综合防控，推进医疗健康供给侧结构性改革

上海：全链条协同，推动创新药械临床应用

浙江：打造“数字健康人·安诊儿”，推动医疗健康服务新变革

安徽芜湖：实体化运行会诊转诊服务中心，开创有序就医诊疗新格局

江西鹰潭：借集采东风，让就医用药更“亲民”

广东：开出“三张处方”，促优质医疗资源扩容下沉和均衡布局

重庆：探索“三医”协同改革，创新健康服务模式

云南：深化紧密型县域医共体改革，推动县域医疗服务能力提升

中小卫将在本系列推送中一一为您呈现。

近年来，山西省太原市阳曲县建立了由县委、县政府领导，县卫生健康局牵头，医保系统配合，县人民医院主导业务的“大网格”，乡镇卫生院、村卫生室与村民健康自治小组具体落实，专业服务机构参与的“小网格”，解决了慢性病谁来管、怎么管的问题。

“1+2+3”模式落实防控路径

明确“1个目标”，以慢性病防控深化县域综合医改。阳曲县作为山西省第一批医改试点县，率先组建阳曲县医疗集团，推行县乡医疗一体化改革，建设了医疗服务、公共卫生服务“一张网”，打造了“县域医疗一体化信息平台”。2022年，太原市成功申报公立医院改革与高质量发展示范项目，在太原市“一张网”基础上，阳曲县研发了县域慢性病管理“健康阳曲平台”，实现患者信息的实时共享。创新实施“县乡一体化慢性病管理模式”，不仅保证了“一张网”建起来、用起来，更实现了聚起来、管起来、活起来。

厘清慢性病防控的“2个关键问题”。一是慢性病“谁来管”。慢性病防控需要县政府各部门、医疗机构、社会力量和居民多方参与。由县政府主导规划和协调；县卫生健康局负责具体政策制定和执行；县医疗集团提供专业服务和技术支持。二是慢性病“怎么管”。在国家提倡“早发现、早诊断、早治疗”模式基础上，阳曲县因地制宜提出“五早两防”管理模式，即在原先“三早”的基础上，加入“早干预”和“早管理”两方面工作，以及针对高危人群进行健康宣教的生活方式干预（防致病）和对患者实行全生命周期健康管理（防大病）的“两防”策略，具体措施包括健康筛查、分级转诊、长期健康管理及健康宣教活动等内容。

实施慢性病防控的“3大措施”。一是建设规范化县域慢性病管理中心，率先开展慢阻肺病健康管理，建立健全患者健康档案；进一步完善高血压、糖尿病管理体系；提高癌症等重大慢性病的早防早治能力。二是加强慢性病分级诊疗模式建设，构建“指导专家+县级医院医生+基层医生+人工智能”的医生团队，打造“以县级医院为指导、以乡镇卫生院为中心、以村卫生室为基础”的慢性病三级防治网络，构建慢性病“防—控—诊—治—管”一体化的服务链条。三是推进慢性病防控与慢性病科研有效融合，引入国家实验室、国家重点实验室、国家临床医学研究中心等临床科研机构，建立慢性病研究协作网络，实现慢性病防控与科研深度融合，为慢性病防控可持续、常态化开展提供保障。

“小跑快走”成效初见

在一系列举措下，阳曲县高血压、糖尿病“两病”规范管理率稳步提升。截至2024年12月，阳曲更新居民健康档案12万人，建档率达96.17%。高血压患者规范管理率由2019年的76.27%，提高到2024年的85.17%；糖尿病患者规范管理率由70.22%提高至79.62%。目前，全县糖尿病控制率达到60.22%，高血压控制率达到74.93%，各项数据均远高于省市平均水平。

慢阻肺病健康管理先行，融入基本公卫服务。截至2024年12月，全县共完成筛查20412例，肺功能检测异常率为12.25%；肺结节检出率为22%，较为准确地分析出了县域慢阻肺病、哮喘疾病数据和人群分布特点。

诊疗费用显著降低。2024年前三季度，县人民医院门诊次均费用降至191.49元/人次，同比减少24.85元；出院患者次均费用降至5388.8元，同比减少469.97元，有效减轻了患者的经济负担。县域内就诊人次显著增加。患者对医疗服务的满意度高达98%。

下一步，阳曲县将继续深化“县乡一体化慢性病管理模式”，扩大慢性病病种覆盖范围；强化县域外就医缺失学科和慢性病筛查后集中的病种学科建设；加快推进集医疗、教学、科研于一体的慢性病管理中心建设进程；计划建立县域自然人群健康队列中心，引入更多的临床科研等医疗项目；为更多患者提供优质的慢性病管理服务，为慢性病管理提供更加精准和个性化的策略，确保慢性病防控工作的精准性和可持续性。

推荐意见——

山西省卫生健康委党组书记、主任 张波

从“治疗为主”到“预防为主”

实施县域医疗卫生一体化改革，是山西省深化医改、推动紧密型县域医共体试点省建设的重大突破，主要目的是通过体制机制系统性重塑，构建整合型服务新体系，让老百姓在家门口享有优质健康服务。阳曲县因地制宜、勇于创新，以一体化改革为统领，聚焦慢性病防控，坚持政府真支持、集团提能力、医保赋动力、管理建体系，全链条发力，构建了“五早两防+四师共管”的县域慢性病管理新模式，为全国同类地区提供了有益借鉴。

阳曲县的改革实践亮点，体现在明确政府办医责任、做强县域医疗集团上。县委、县政府积极厘清政府与医疗机构的职责边界，通过完善县乡村民“四级联动”体系，实现了从政府到乡村的全方位管理。通过成立由县人民医院、乡镇卫生院、村卫生室组成的医疗集团，整合县域优势医疗资源，实现了“有能力管”。通过引进知名专家成立“名医工作室”、省市级医院打造医联体，强化了医疗人才建设。通过名医专家下沉帮扶推动临床专科优质化建设，为县域内居民带来高水平诊疗服务。

落实医保打包付费改革是阳曲县医改的另一个亮点。通过紧抓医保改革契机，阳曲县成功将县域医疗观念从“治疗为主”转变为“预防为主”。通过医保数据分析，明确能力提升和慢性病管理的发展方向，实现了“让群众少得病、少得大病、少得急危重症”的目标。

在慢性病管理体系建设方面，阳曲县也走在了前列。通过健康筛查、实时监测等手段，实现了对慢性病的“早筛早管”。同时，依托“五早两防+四师共管”模式，提供全流程精细化的健康管理服务，提升了慢性病的防控效果，为居民带来了更专业、更细致的医疗服务。

通过强管理、提能力、激活力、控慢性病等一系列积极举措，阳曲县居民的健康水平得到了显著提升，县域群众疾病控制持续向好，诊疗费用合理降低、医护人员收入逐步改善、县域内就诊人次显著提升。

阳曲县的实践表明，山西省县域医疗卫生一体化改革在落实以人民健康为中心、构建整合型服务新模式方面显示出强大的生命力。通过坚持政府主导、加强医疗集团能力建设、深化医保支付改革、织牢慢性病防控网，把紧密型县域医共体建设做细做实，真正实现了以治病为中心向以人民健康为中心的转变，更好满足了人民群众的健康需求。