本刊邀请于保荣(国家DRG和DIP医保支付专家、对外经济贸易大学保险学院教授)和金春林(上海市卫生和健康发展研究中心主任)解答居民住院率背后的疑问。 编辑|徐菁菁
三联生活周刊:居民住院率超过20%意味着什么?它可能会导致怎样的后果?对医保资金的消耗有多大?
于保荣:住院率超过20%,意味着医疗服务的过度使用。在职工退休人员中,这个数字更加惊人,国家医保局工作人员曾在8月一场DRG2.0版分组方案解读活动中提到,职工医保的退休人员住院率接近50%,即每两个退休人员,就有一个人要住院治疗。这个比例确实太高了。
根据经济合作与发展组织(OECD)数据,世界主要经济体的住院率平均仅为14%,这意味着中国的住院率不仅高于大部分发达国家,也高于很多主要的发展中国家。如果住院率一直居高不下,我国医保资金可能会有穿底风险。
它给医保带来的不必要消耗,基本可以换算成一个简单的数学题:它消耗的资金体量是住院率14%时候的150%。
三联生活周刊:居民住院率升高的主要原因是什么?有观点认为,这和我国近年来老龄化加速有关,您怎么看?
金春林:居民住院率多年来的增长,确实有客观的社会背景,包括老龄化的进展、医保报销比例的提高,所以一部分原来没有的住院需求,渐渐被释放出来了。但是,我们现在的老龄化解释不了这么高的住院率,我国住院率高于日本、欧盟等老龄化更严重的国家。
另一方面,高住院率背后也有主观诱导因素存在:一是我国医院的扩建,导致诱导服务、诱导患者住院,二是我国医保政策的设计中,门诊报销较低,所以为了能得到报销,很多不应该住院的患者,就从门诊转到住院治疗,从而推高了我国的住院率。
2023年1月5日,北京一家医院里,患者在走廊上休息,接受静脉点滴。(图|视觉中国)
于保荣:居民住院率居高不下,主要是由于我国医保制度中对门诊报销比例的设计不合理。过去是门诊不报销,现在门诊能报销,但是报销额度很低。
这就导致什么呢?你本来只是感冒,门诊就可以解决,但为了不花自己的钱,就转成了住院病人;医院也很愿意让大家住院,可以多收钱。医保是公费,患者觉得“不吃白不吃”,医院也觉得是块“唐僧肉”,这就形成了“医患勾结”的经济基础。
另一方面,中国的医疗服务供给体系过度庞大,会诱导需求。根据《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》的统计,全国床位共有1017.4万张,每千人口医疗卫生机构床位达7.23张。一般来说,医疗服务体系供给有多大,需求就有多大。如果医院开了500张床,一定会让它住满。即使你来看门诊的,本来达不到住院的条件,但是医院要赚钱,就会让床位住满。
图|视觉中国
三联生活周刊:门诊报销比例对住院率的影响很明显,但为什么这么多年都没彻底改变,改革的难点是什么?最初是为什么这样设计?
金春林:我们国家的医疗保障制度是一个不断完善和发展的过程,刚开始只有大病保险,然后才有了住院保险,覆盖的人群范围也渐渐扩大。门诊主要是解决小病,它的费用也不高,普通人自己可以承担,所以在经费有限的情况,就把医保资金优先用于解决主要矛盾,保障住院治疗和大病治疗。
(注:受制于基金规模和保障水平,中国职工医保制度确立初期无意将门诊纳入统筹基金的支付范畴。直到2020年底,全国范围内也仅有北京、青岛、珠海等少数发达城市较早开始探索提升门诊待遇,绝大多数地区门诊开支为患者自付,或选用医保个人账户资金支付。)
三联生活周刊:2003年时,我国的住院率才不到5%,这些年来,我国住院率的变化曲线是怎样的,是一个缓慢匀速上升的过程吗?是否有一些阶段增长得更快,是由什么因素造成的?
于保荣:基本上是匀速上升。2003年居民住院率低,是因为当时城镇居民没有医疗保险,农村居民的医保也尚未建立,只有职工医保,那时职工人数只有一亿人,剩下的十三亿多人口都是没有医疗保险的,住院要花自己的钱,所以住院率低。但是现在绝大部分中国居民都有医疗保险,而且待遇很好,那就成了免费的午餐。
三联生活周刊:我们注意到,住院率的分布存在地区与医院级别上的差异。早在2018年西部住院率就已突破20%,中部次之,东部最低。在不同等级医院间,呈现出三级医院增长迅猛,其他医疗机构缓慢萎缩的特点。为何会产生这种差异?从中可以看出住院率受哪些因素影响?
金春林:西部医院的住院率比较高,首先可能还是和医保制度有关——西部地区的门诊报销比例更低,报销范围更窄。其次,这可能也和西部的疾病谱有关系,即与一个地区的健康状况、卫生习惯、发病率、患病率等有关。第三,和西部医院的整个经营状况有关,曾有研究证明,医院经营状况越差的地区,过度住院的可能性就更大,医保支付能力越差的地方,住院率反而更高。
三级医院的住院率偏高,和三级医院总床位数的增加有关。过去7年,我国医疗机构新增的床位数高达 276万张,其中主要集中在三级医院,2022年我国医院新增床位中三级医院占比86%。此外,三级医院有明显的虹吸效应,将二级医院的患者吸引走了,所以二级医院现在床位使用率远远没有三级医院高。
三联生活周刊:2019年起,DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值)医保支付方式改革在全国试点推广。
DRG/DIP是将相关疾病划分为一个组,医保按该病组平均治疗费用支付给医院,而不再按治疗项目逐项付费,因此,医院在某患者身上的治疗花费若超过DRG平均值则亏钱,反之则赚钱。DRG/DIP的推行,初衷旨在遏制过度医疗,但现在有观点认为,正是DRG导致了住院率的提升,您的观察是怎样的?
金春林:按照DRG的规则,一个疾病的平均住院疗程花多少钱,医保就给医院付多少钱。这可能会导致“分解住院”的现象——医生让患者先出院,过几天再住进来,理论上就可以收两次费,套取医保资金。这样的违规操作就可能会增加住院人次,推高了住院率。
但现在国家也加强了管理,对二次入院的行为采取了考核措施。不过还是有一些患者会从三级医院转到二级医院,来规避这种检查。DRG目前的设计是控制患者一次住院的费用,而不是控制整个疾病发展过程的费用,而整个疾病发展过程包括:住院前的门诊费用、出院以后转到其他医院的费用、后续康复的费用。这是它的不足之处,未来可以进一步调整。
于保荣:我认为住院率升高和DRG关系不大。DRG未推行之前,我们的住院率就已经高居不下。
“分解住院”主要是医院绩效考核带来的影响。国家医保局曾在发布会上强调过,DRG对患者住院天数是没有限制的,医保制度规定住院60天内按病组付费标准结算,住院超过60天按服务项目的实际费用结算。
之所以会有医院限制住院天数,是因为有关部门对公立医院的绩效考核指标中,有“病床周转率”和“次均住院费用”——假如你的病人10天出院,我的病人20天出院,你的效率就是我的两倍,我的考核得分就低了,所以到第9天我就告诉病人说去办一下出院,再入院,这就是两个住院人次了,周转率更高,次均住院费用更低,这样我的指标得分就和你一样了。
但是这些指标考核有没有必要呢?医院和医院之间差别很大,每个科室都不一样,有的医院收治普通疾病,有的医院收治肿瘤。治疗侧重也有不同,有的以手术为主,有的则是药物治疗、康复治疗。用一系列很细的指标来对不同的医院做排名,是否合理呢?
三联生活周刊:刚才两位专家都指出了床位增加会诱导住院的问题。那么大型三甲医院持续扩建的推动因素是什么?上层设计上,我们为什么过去一直鼓励床位的增长?
金春林:目前对于三甲医院及其院长的评价考核标准,往往是它的规模、床位和收入,这种评价方式推动了医院不断扩建。再者,我们的老百姓现在都喜欢到三级医院看病,门诊流量大大增加。而过去疫情期间的医疗短缺也造成了影响,大家普遍觉得一床难求、床位不足。在以上几个因素的合力推动下,现在三级医院的床位扩张就比较明显。
于保荣:过去我们的医疗卫生服务规划,一直在鼓励床位的增长,认为这体现了我们医疗服务水平的上升。我去过很多地方调研,有的官员认为医院建得越多是政绩的表现,支持大医院到处“开分店”,北京市内没地方就跑河北去,上海市内没地方就跑到安徽去。
2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》显示,我国千人口床位数现状4.55张,计划在2020年达到6张。2021年《医疗机构设置规划指导原则(2021—2025年)》显示,我国千人口床位数现状6.46张,计划到2025年达到7.4~7.5张。
这个规划的数字是否合理呢?据经济合作与发展组织(OECD)数据,2021年OECD国家平均千人口床位数为4.3张,美国千人口床位数为2.8张,英国为2.4张。
大家要知道,建了一个医院,它就一定会住满。医疗资源应当有一个控制指标,增加到一定程度就不能再增加了。医疗不是一个市场竞争的行业,而是需要政府高度管制的,但我们的管制恰恰没到位。
三联生活周刊:一个医院的床位数,以及一个国家千人口床位数,我们评估它是否合理的标准是什么?
于保荣:根据国民患病率和门诊服务情况去综合判定。OECD国家的平均值是个参考标准,每千人口3~4张是比较合理的。
三联生活周刊:国际上床位的趋势是什么样的?原因是什么?我们国家的医疗水平也符合这些情况吗?
金春林:现在国际上住院床位有下降的趋势,因为医疗技术进步了,门诊服务水平提高,并且有很多免疫治疗、日间手术、微创手术等新的治疗手段,让医院不需要这么多床位了。
但我们国家这类新治疗手段的发展还是比较滞后。这其中除了和整体医疗水平有关,也和床位数有关,其实是一个互相影响的过程——为什么国外手术发展快,因为床位少,医院必须开展日间手术,那么你更新治疗手段的积极性就强。
三联生活周刊:老龄化会怎样影响床位?怎样的设置是合理的?(比如床位的分类)
金春林:老龄化的背景下,人们需要更多的康复的、护理的、临终关怀的床位,但这恰恰是我国现在缺少的。我认为整个国家的床位应该进行分类,分为治疗性床位和康复性床位,我们要发展康复的、护理的、临终关怀的床位,这个数量要根据各国的人口比例、老龄化程度综合研判,但是治疗性床位应该严格控制在每千人口3-4张的水平。近年来我国床位增长的主力军还是三级医院的治疗性床位,实际上是不合理的。
三联生活周刊:治理高住院率是一个长期的过程,接下来的政策调整应将重点放在何处?您有什么建议?
于保荣:2022年,我给国家医保局待遇司做“基本医保待遇保障具体项目设置研究”的课题,我提的建议很简单,住院和门诊采用相同的报销政策,住院报70%,门诊也报70%,这样门诊患者就不会去住院了。我还提出了一个报销制度的设计,让患者先自付一定费用再报销,因为医保的钱是不够的,得让老百姓自付一部分,不能让大家觉得医保是免费的午餐,每个人都可以去薅羊毛。
《急诊科医生》剧照
医保报销后,病人付的费用较少,所以医疗服务的价格抬升对他而言没有太大影响,导致许多患者“小病大治”,都涌到三甲医院看病。为了减少这样的情况,国外医保制度中就产生了Managed Care(管理式医疗)——对病人应该去哪里看病进行管理。这个制度就像一个“守门人”,它要求患者先到社区医生或家庭医生处就诊,如果治不好再到上级医院。这样一来,医保通过对医疗服务的提供方和患者两方面的管理,让资金使用效率更高。这也是我们目前缺乏的。
道理很简单,但是制度的改革是一个环环相扣的链条,牵一发而动全身。可如果一个环节没改到位,整个效果都很难达到预期。
金春林:我的对策建议是,第一,医保制度对门诊和住院的报销比例应该进行合理的设计;第二,在整体规划上控制医院扩建和床位增长,同时在医保支付的设计上,控制住院天数和急性治疗性床位数量。
来源:三联生活周刊
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