近日，一则关于县医院的医疗价格调整新闻引发行业关注。
据悉，从2018年至2020年底，浙江省温州瑞安市启动公立医院医疗服务价格调整试点，瑞安市人民医院作为试点医院。经过三轮价格调整，共为瑞安市患者降低医疗费用2.6亿元，为瑞安市人民医院增加医疗收入1.6亿元，患者整体费用负担降低1亿元，实现医院、医保、患者三赢。
瑞安市人民医院（温州医科大学附属第三医院）建于1937年，开放床位2000张，是瑞安地区规模最大的综合三甲医院。2014-2019年连续六年蝉联全国县级医院综合竞争力第一名，2019-2020年连续两年在全国三级医院公立医院绩效考核中位于A序列。
“医学界智库”连线了瑞安市公立医院成本管理和价格调整的项目发起人、杭州电子科技大学会计学院财务管理系主任、公立医院成本管理研究中心负责人易颜新，解密公立医院如何进行成本管理，理顺医疗服务价格。
厘清成本，
破题公立医院收费成本倒挂
长期以来，公立医院收费和成本一直存在倒挂，即医疗成本高、收费价格低，医院不得不通过大处方，“以药养医”的形式来弥补医院运营的亏损。
尽管调整医疗服务价格的呼声不绝于耳，国家层面也出台过不少的政策文件，但相关工作推进仍然困难。在易颜新看来，过去医疗服务价格难调整的原因，主要在于成本测算不够精细，要进行调整必须有详尽的成本测算支持，否则会引起社会质疑。
任何一项改革都是利益的再分配，牵一发而动全身，政府需要权衡各方的利益，调整也需要有足够的依据来支撑。过去，医院在与相关部门谈判时，由于成本测算比较笼统，没有足够的数据说服医保部门，医疗服务价格就很难调整。
易颜新告诉“医学界智库”，之前物价部门在制定医疗服务价格时没有进行准确的成本测算，因此存在定价不合理的情况，导致成本高收费低的现象。比如静脉注射，浙江全省统一定价为5元，易颜新团队测算的价格是13元。患者住院，医院提供护理服务，按原标准是一天26元，但通过测算发现成本要100元，不仅医院亏钱，医护的价值也没有得到体现。
研究团队所采取的测算办法叫作业成本法（Activity-Based Costing,简称ABC法），最早起源于上世纪80年代的美国，90年代中后期引入中国，易颜新的团队率先进行本土化理论研究和实践研究，基本原理是业财融合，基于业务工艺流程，划分作业，进而核算作业成本和产出成本。第一阶段是作业消耗资源，把各种资源费用分配到作业，核算各个作业成本；第二阶段是产出消耗作业，把各个作业中心费用分配到产出，核算各项产出成本。
易颜新表示，在测算单个项目的成本时不是按单个科室计算，而是站在全院的成本管理上进行测算。以静脉注射收费项目为例，成本包括主班护士、帮班护士的时间成本（具体到分钟）、棉签碘伏的成本（用到几根棉签，多少毫升碘伏）、水电费用、房屋折旧、办公费用、设备折旧、物业保洁费用、行政后勤部门分摊费用、医辅部门分摊费用等20多个费用项目。
拿着成本数据跟医保局、
物价局谈判调价
有了精准的成本数据后，医院就能根据数据和医保局、物价局谈判，要求将价格提升到一个合理的水平。2018年瑞安市开启第一轮医疗价格调整，瑞安市物价局借助瑞安市人民医院已建立起的3000多个医疗服务项目作业成本数据库，对医疗项目成本价格比较分析后，对248项成本和服务价格倒挂的诊疗项目进行了价格上调，为瑞安市级医院年新增医疗收入6200万元。
在提升医疗服务价格的同时，过去医院对患者的不合理收费也需要回归到合理值，这也是易颜新团队承接的另一项工作——医院成本精细化管理，将医院定价高的费用降下来。比如在保证治疗效果的前提下，将原来几百上千的进口药换成几十块的国产药，节省患者的药费。同样，原来给患者做检查，做B超能解决的就不拍CT。
瑞安市物价局对112项检查检验项目进行了价格下调，对部份药品和材料用量进行了限制，为患者全年降低医疗费用7800万元。此次调价最终使患者整体费用负担降低1600万元，且医院结余水平并没受到太大影响。
以成本考核倒逼医院精细化运营
目前，公立医院成本管理面临医疗服务项目成本不准确、成本数据利用率不合理、科室成本核算不精准和病种成本核算不清楚等痛点。瑞安市人民医院在推行成本考核初期，全院71个考核单元，达标率仅为45%。
2016年，温州市开始推行管理会计试点工作，瑞安市人民医院请来有相关工作经验的易颜新团队来进行成本管理。易颜新带领学校院系的十几名师生来到医院，成立一个项目小组，由医院院长当项目组长，来协调不同的科室，医务科、护理部以及一些重点科室的五六位人员共同来组成跨学科团队。
项目组每到一个科室调研，首先是找到科室的对接人交代流程，项目组到检验科、手术室、药房现场观察，之后大家讨论，设计出方案，然后大家再讨论方案是否合理，是否符合科室的特征，形成一个完整的成本核算法。
图说：放射科ABC设计方案
最早做医院项目的时候，易颜新坦言最困难的地方在于如何把ABC理论与公立医院不同科室的业务流程结合起来，进行ABC成本管理系统方案设计，基于开发方案开发ABC软件系统，这需要组建会计+计算机跨学科团队，克服软件开发、数据集成等难题。
成本核算需要连接医院HIS系统、物流系统以及各个科室的数据库，成本核算需要录入大量的数据，计算量达千万级别。
图说：项目组在开会讨论
医院在实施DRG/DIP后，有人认为今后医生的工作不仅仅是治疗，还得是会计师。这句话其实不假，尤其是对科主任这类管理者而言。
不少医院在刚实施DRG/DIP后，都存在亏损，原因就在于没有进行成本管理。另外一个原因可能是各地在制定DRG支付价格时，是按照过去的收费项目来制定的，但原先的收费项目成本不准确，这也使得制定出来的DRG支付价格不能反映实际的医疗成本。
易颜新团队调研发现，某外科阑尾炎病种医保付费5000元，而科室病种成本是5500元。财务科会同科主任经过分析，发现阑尾炎病种成本高的原因在于阑尾炎手术医生大部分都是副主任医师以上人员，人员费用较高，另外每个手术室半天安排一例手术，手术流程需要改进。
发现问题后，次月该科室调整手术主刀医生，安排主治医师做阑尾炎这类简单手术，副主任医师、主任医师做4级手术；调整手术流程，充分利用手术室，减少患者在缓冲间等待时间，半天安排2-3个手术；适当减少护士人员，每个手术室原来安排2名洗手护士，减少至安排1名洗手护士，另外再安排1名巡回护士负责两个手术室；药物减少使用进口药，主要以国产药物为主。
经过上述改进，该科室阑尾炎病种成本降至4850元，手术室利用率由3.4例提升至4.6例，成本考核达标。
易颜新在瑞安市人民医院调研了半年，为医院搭建了内部管理的系统，并为医院培养内部的管理会计人才，易颜新先对医院财务科进行培训，一起写论文、做课题。财务科掌握了管理会计知识后，以后就可以独立对院内科室进行培训。
2017年全院74个考核单元，达标率上升到70%；2018年全院78个考核单元达标率为80%。
2017年瑞祥新院区投入使用后，年新增运营费用1.2亿元，凭着全院职工对成本管控的意识和财务部门精细化的核算，2017年全院新增结余2800万元。
易颜新向“医学界智库”介绍，瑞安市人民医院实施管理会计应用和精细化管理后，全院职工更加关注让有限的医疗资源为更多的患者服务，让每一分医疗资源的投入都能够产生更大的效益，实现从战略管理向目标管理再到作业成本管理的逐步细化，实现从简单的成本计量到决策支持的转变。
借助作业成本法，瑞安市人民医院还开展了设备效益分析和运营绩效管理。通过成本与绩效的结合，将医院的战略绩效细化为部门绩效和员工的岗位绩效；通过管理会计实践，实现了对手术室的成本绩效管理，为政府部门的医疗服务价格调整提供了有力的成本依据。
以成本为基础的医疗服务价格调整进一步优化了医疗收入结构，降低了药品、卫生材料和大型医疗设备检查检验收入占比，提高了医务人员技术劳务价值的收入占比，使医院更加注重医疗服务质量和效率的提高，为患者提供更加满意的医疗服务。
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