处罚涉及6省20余名医务人员！ 医保监管穿透至个人。 官方发文 多名医生被终止医保资格 今年1月，国家医保局印发的《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》正式实施，定点机构医务人员“驾照式”记分管理正式实行，也意味着在全国范围内，医保部门正式开展了对于医务人员的监管。 如今，新规已经正式实施9个月，全国医保部门对于医务人员监管情况如何？ 9月14日，国家医保局官网发布了各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例(第一批)，涉及6个省市、8家医疗机构、20余名医务人员被处罚。 图源：国家医保局 从通报内容可见，医保违规和欺诈骗保正在面临多维度监管，此次6起案例涉及医保飞检、医保基金专项整治、社会投诉举报、大数据筛查等一系列手段。 具体违规行为包括：伪造CT及DR检查报告单、虚假病历、虚构医药服务、篡改检查报告、超范围支付、过度诊疗、超量开药、重复收费、进销存不符等（详见文末）。通报中还介绍了“驾照式”积分的运行情况，反映出医保监管具体到个人的实践落地，被处罚的20余名医务人员中，有的直接被记12分，终止医保支付资格3年；有的被直接追究刑事责任，也有的被记2分到5分不等。 这是指导意见实施后，国家医保局第一次发布典型案例，国家医保局在函件中指出，各地医保部门积极主动作为，在对违法违规的定点医药机构进行行政处罚、协议处理之后，依法依规精准认定相关人员的责任，对责任人进行记分处理，通过监管“延伸到人”，引导定点医药机构工作人员加强自律、主动合规，更好维护医保基金安全。 实际上，在大数据监管体系下，每一位医生的每一个医疗行为都将直接呈现在医保监管大数据平台上，就像布满城乡相关场所的“天眼”一样。任何“异动”，比如某一位医生使用药品、耗材有异常，监管部门都将“尽收眼底”，一览无余。然后，在监管方面就可以做到“精准出击”，百发百中。 去年9月，《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》印发后，有业内人士表示，医疗服务行为直接关系到患者的切身利益，也是医保基金使用的主要环节，医生作为医保基金使用的重要出口之一，受到监管也是必然之势。 “监管到人”后，在实施中如何避免“误伤”？ 部分医务人员担忧，记分标准存在主观裁量空间，如“情节严重程度”的判定可能引发争议。此外，急诊、抢救等特殊情形虽可豁免，但具体适用范围仍需细则明确。 对此，国家医保局基金监管司司长顾荣表示，不搞一刀切，允许地方分步骤实施，3年内逐步将相关人员纳入管理。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，医保局在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。 具体措施包括： 1、限定范围，避免处理面过大 将记分范围限定在所在机构受到行政处罚或相对较重的协议处理（如解除协议、暂停协议等）之后，才对相关责任人员予以记分。避免记分范围过于宽泛，处理面过大。 2、是谁的问题处理谁，防止误伤 《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才予以记分，没有责任的不记分。同时，根据行为的性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。 3、采取梯度式记分，区分性质，分类处置 《指导意见》是类似驾照的记分方式，区分性质予以梯度式记分。轻微的一般违规行为只是少量记分，更多是一种警示作用，不会对医务人员的医疗行为产生实质性的影响。但是一般违法违规行为屡禁不止、屡查屡犯，那么累计记分也可能会达到一定数值，就会产生实质性的影响和后果。对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对于严重的欺诈骗保行为，将一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒。 4、畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制 对于异议和争议，依法维护相关责任人员合法权益，把专业问题交给医疗专家解决，引入第三方专业机构，发挥医疗专家、同行评议的作用。确保公平公正合理。 5、鼓励改正，建立修复机制 定点医药机构、医疗保障经办机构应当及时对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。
来 源 / 华医网综合
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