内蒙古医保局：一级及以下医疗机构
明确取消“医保用药限制”
8月5日，内蒙古医保局发布通知提出，优化一级及以下医疗卫生机构医保用药规则，其中明确“取消医保用药限制，一级医疗机构不受国家目录“‘限二级及以上医院使用’条件限制”。
也就是说，内蒙古的基层医疗机构开始部分打破基于医院级别的用药限制。
依据2023年12月29日，国家卫健委等部门联合发布的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，到2025年底，力争全国90%以上的县基本建成县域医共体；到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。
紧密型县域医共体意味着实行统一的用药目录、统一采购配送，并实现乡镇卫生院与县级医院用药畅通衔接，目录统一、处方自由流动。
智能监管“发威”
规范医保药品使用
在去年发布的2024版国家医保目录中，仍有650种药品被限制支付。这650个存在支付限制的药品中有331个为常规目录药品，包括248个西药、83个中成药；319个为谈判/竞价药品，包括协议期谈判西药291个，协议期谈判中成药14个，竞价药品部分14个。
7月30日，国家医保局发布“第三批智能监管‘两库’规则和知识点的公告”，对“药品限工伤保险”“药品限生育保险”规则对应知识点明细（共计112条）进行公开征求意见。
其中“药品区分性别使用”涉及481个药品，知识点对应药品代码数量6472个，旨在对区分性别使用的药品进行监管，检出逻辑是与限定性别不符，依据主要是药品说明书适应症；“药品儿童专用”涉及271个药品，知识点对应药品代码数量4370个，检出逻辑是参保人/就诊人年龄超出儿童年龄限制，依据主要是药品说明书适应症；“药品限儿童使用”涉及11个药品，知识点对应药品代码数量28个，检出逻辑主要是参保人年龄超出儿童年龄限制，逻辑依据是2024版国家药品目录备注。“药品限工伤保险”涉及9个药品，“药品限生育保险”涉及3个药品，逻辑依据是2024版国家药品目录备注。
国内2004年开始施行医保支付范围限定，包括限制适应症、限制治疗方案、限制支付时长和限制处方资质等。国家医保局近几年正逐渐将医保目录内药品支付范围恢复至与药品说明书一致。
对药品“医保限定支付”的定义，在《医保药品目录》凡例第（十三）条中明确：
“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围， 是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。
1.“备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付。
2.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出 现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室 和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发 生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
3.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
4.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险 基金支付范围。
5.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。
《2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，约占总抽查定点医疗机构数量（48家）的90%。
有案例曾曝光：某医疗机构使用中成药“**注射液”，该药品限“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者”，医院对于大量患者使用此药品并全部纳入医保支付，被检查组发现此问题后，排除符合用药条件的病人后，该医疗机构有95万违规费用，对于超限定支付范围按照《服务协议》违规条款进行处理。
对于超医保范围支付的原因，相关调查研究发现，超限用药有5个方面的原因：
1.适应症限制，医保贯彻“千方百计保基本，始终做到可持续”，大多数药品的限定支付，都是该药已经明确了主治疾病以及比较常用的临床用途。
2.医师对医保支付限定范围不熟悉， 与近年来医保目录限制药品数量不断增加，限制条件更新较快有关。
3.医师过度诊疗。 可以用一线用药的情况下医师却选择了二线用药或可以用口服制剂的情况下医师却选择了其他剂型两种。例如消化系统药中被稽核条数最多的艾司奥美拉唑钠注射剂案例，医保限定其支付范围是“限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者”，大部分需护胃治疗且无禁食医嘱或吞咽困难的患者，可以使用其口服制剂，说明部分医师在临床实践中存在“过度治疗”现象。
4.院方基础条件限制： 有些是由于医保支付限定较为苛刻，院方无法达到医保支付限定要求，例如2017版医保目录中米卡芬净钠注射剂的限定范围是“限有药敏证据的念珠菌血症”，而大多数医院都不具备做该药药敏的基础条件。
5. 医保支付限定范围更新滞后或与指南冲突： 这是产生不良后果最严重的一类原因。例如，美国《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，右雷佐生对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用，但需要注意的是，右雷佐生是预防蒽环类药物心脏毒性，而非用于治疗蒽环类药物导致的心衰、心肌病等。右雷佐生粉针剂在《2017版医保药品目录》的医保限定范围是“限在使用阿霉素后，并有心脏损害临床证据”。很显然，右雷佐生粉针剂的医保支付限定范围与指南冲突，这很可能会误导一些经验尚不丰富的医师。目前，2020版《目录》中已没有该项限制使用要求，但说明医保政策应与时俱进，医保支付限定范围应跟上指南更新的脚步。
来源：1.赛柏蓝公众号；2.福建医药杂志
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