作为省级区域医疗中心，延安大学附属医院（以下简称“延大附院”）从最初的单点托管，到如今构建“省级区域医疗中心+县域医共体+N（乡镇卫生院）”的一体化管理模式，持续推动优质医疗资源下沉扩容和均衡布局。然而，基层医疗卫生机构因管理水平不高、医疗能力不足，人才发展空间有限等原因，人才流失和患者就医难的问题较为突出，如何打破这一困局，实现可持续发展，成为该院开展一体化管理必须直面的挑战。十余年前，延安市多家县级医院普遍存在管理效能不足、医疗资源匮乏等问题，使得当地患者对这些医院信任度低，县域外转率高，其中洛川县医院尤为突出。彼时，时任延大附院消化内科医生的马鹏（现任延大附院院长）作为帮扶专家主动请缨前往洛川县医院开展帮扶工作。他告诉记者，当时的洛川县医院存在医疗设备陈旧、人才梯队断层、医疗技术滞后、区域协同能力不足等问题，这些问题严重影响了其诊疗能力，当地的老百姓对洛川县医院的医疗水平缺乏信任。为了解决这一问题，2009年7月，延大附院主动与洛川县委、县政府签订了紧密型整体托管协议。延大附院派出院长、业务院长、行政院长和后勤院长组成的管理团队全面管理洛川县医院，同时提供技术和人才支持，以帮助洛川县医院走出困境。为了让改革顺利推进，进一步提高洛川县医院的管理能力和技术水平，延大附院与县政府多次沟通后确定“六个不变”和“一个保证”原则：医院的隶属关系、独立法人组织、资产归属、性质与功能、财政拨款渠道、职工身份均保持不变，同时确保固定资产保值增值。这样既保留了县医院的独立性，又让地方政府消除了对资产流失的担忧。改革实施后，洛川县医院诊疗量在托管的三年间实现跨越式增长，县域外转诊率从托管前的50%降至10%，县域内就诊率提升至90%以上。2013年，延安医疗集团正式成立，集团实施“紧密型托管为主+集团化运营”的双轮驱动战略，延大附院作为集团总医院，持续强化人才与技术辐射：截至2024年，已向各分院派驻专家700余人次，开展培训2700余场、新业务300余项、手术指导2000余例。如今，延安医疗集团已构建起覆盖33家成员单位的医联体网络，涵盖延安、榆林、铜川、汉中四市，形成“2所三级医院+21所县级医院+4所民营医院+6所社区卫生服务中心”的立体化诊疗体系，让老百姓在家门口放心看病。在宜川县，曾经有这样一个现象，每天早上都有一辆载着患者的汽车发往延安，等患者在延安看完病后，下午又拉着他们折返回家。这种“通勤式就医”的现象反映了宜川县医疗服务能力严重不足的问题。为了改变这一情况，宜川县人民医院于2015年12月主动申请加入延安医疗集团，成为集团分院。
改革的重点便是学科重构。2015年，马鹏调任宜川分院业务副院长，2019年任宜川分院院长，期间，他带领团队深入调研，梳理当地疾病谱，并确认了将重症医学、心脑血管、消化等紧缺学科作为优先发展学科的策略。同时，不断升级宜川分院的硬件设施：1.5T超导核磁共振、80排160层螺旋CT、高端彩超机等设备填补了县域空白，消毒供应中心的迭代升级为医院的感染防控和手术的安全开展奠定了基础。“学科群+中心化”的管理模式为宜川县构建起县域医疗服务的“四梁八柱”。截至目前，宜川县医院已建立12个专科中心和8个学科群，涵盖心脑血管、肿瘤、消化、老年医学等重点领域，实现了市级重点学科从0个增至7个的突破。与此同时，宜川县域内五大中心全部建成，其中胸痛中心为国家级胸痛中心，卒中、创伤中心为省级中心。五大中心的全维度建设大大提升了县域内急危重症患者的救治能力，医疗服务效能也实现有效增长。2015年，宜川县人民医院门急诊量仅9.46万人次；至2023年，医院门急诊量增至16.3260万人次，较2015年增长72.65%，手术量增长35.34%，平均住院日缩短至8天。2017年，一名48岁的男性心肌梗死患者病情较重，需要进行静脉溶栓手术。但是那时的宜川分院刚建成胸痛中心，并未进行过此项手术，不仅缺乏手术经验，心内科人才也不充足。为了挽救生命，马鹏紧急对接集团总院心内科专家远程指导，同时积极带领本地团队深入研讨患者的病情、溶栓的适应证、禁忌证及术中可能出现紧急情况的应对方式等，并全程守在现场，密切观察患者生命体征变化，直至手术成功，患者转危为安。
此次成功标志着县医院在急危重症救治领域实现了突破性进展，鼓舞了当地医务人员的士气和信心。以此为契机，宜川县迅速构建起了以宜川县人民医院为中心，包括1个急救中心、5个急救分站点的急救圈，形成覆盖全县的急救体系，缩短了急救反应时间和院前救护半径。宜川县还建立起县乡两级救护车“双向发车、中途交接”的急救机制，显著提升了急救效率。“过去，基层患者因急救能力不足，往往需要转诊至上级医院，不仅延误救治时机，途中还存在较高风险。如今，基层患者能在救治黄金期内获得及时干预，这正是集团成立的核心价值所在。”马鹏说。自2009年以来，延安医疗集团的帮扶模式始终坚持公益原则。马鹏表示：成立医疗集团的初衷是为了提升基层医院的医疗服务能力，但随着时间推移，医院的运营管理是否足够扎实，科室的持续发展是否能够保持动力等问题也随之而来。
延安医疗集团的解决方案是在“下沉”上下足功夫。马鹏说，帮扶不仅仅是给基层医院提供资金和技术，还要深入到医院的管理中去，推动其形成可持续发展的模式。为了让义务帮扶产生持久动力，集团建立了利益联动机制，打破了传统帮扶中“上级医院单向投入、基层医院被动接受”的局面。与此同时，作为集团总医院，延大附院还帮助成员单位建立绩效考核、目标管理等现代化管理机制，使其具备独立运营能力。“这样一来，既调动了基层医生积极性，让基层自己‘站起来’，也增强了基层医院与上级医院的协作。”马鹏说。如何让帮扶医生愿意长期扎根基层也是一个难题。马鹏介绍，延安医疗集团不仅为帮扶医生提供交通、住宿、餐饮等补助，还通过晋升机制激励医生在基层扎根。如今，集团内的各成员单位正逐步建设形成自己的学科梯队，能够自主培养医生，部分科室的诊疗能力甚至达到市级医院水平。回望十余年的一体化管理探索，马鹏说：“我们的最终目标不是简单地给予，而是让基层医院具备自我造血能力，真正实现‘基层医生能看病、基层患者看好病’，推动优质资源扩容和区域均衡布局。”
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