如何让群众给予医改更高分数，医改尽快走上高质量发展之路？
“我国新一轮医改已经走了14周年，一路攻坚克难，取得了明显成效。特别是全民医保体系建设、基本医疗保障、基本公共卫生服务、接续性医疗服务体系建设等方面，但是医改是一道世界性难题，我国医改目前并不完美，在诸多方面医改依然在路上。”《医改界》主编、医改专家魏子柠说。
作为深耕医改领域的行业专家，魏子柠从建机制、保基本、强基层三个维度对我国医改目前的状况做了分析。他指出，医改是一道综合题，不能从单一维度评定，建机制、保基本、强基层三个维度都十分重要，目前医改相关工作，综合分应该在良好水平。但是如何让医改走向高质量发展，医改要做的工作还有很多。
近年来，随着医改工作的不断深化，从建机制的维度上看，我国医改不仅完成了顶层设计，还在各项相关政策、机制等方面，取得了有目共睹的成绩。
在保基本方面，国家和政府的努力也是卓有成效的，但基本医疗、基本医保、基本公卫等各项工作还有继续优化的空间；
而在强基层维度上，近年来有关部门一直在持续发力，包括加强乡村医生队伍建设，提升基层服务能力，优质医疗资源下沉等做了不少工作，但由于国情复杂，各地政策落地效果参差不齐，有的地方成效并不理想，诸如城乡差距、医共体建设、基层人才队伍建设等方面的问题，并未从根本上得到改善和解决，一些地方政府对医共体建设的重视程度仍然不够，因而在这一维度上，医改还有很长的路要走。
针对“如何让目前还不够理想不够完善的医改走向更高质量的发展之路”的问题，魏子柠表示，抓住主要矛盾，协同解决次要矛盾，才能从根本上让医改之路走上“重质量”的高速路。
一、一场风波，揭开“强制出院”的“临床痼疾”
近日，国家医保局在媒体上公开发布对十三届全国人大五次会议第6976号建议的答复。就一些医院为了提高病床周转率而规定患者15天必须出院等问题，国家医保局、国家卫健委，共同作出了答复。答复中明确讲到国家医保局和各级医保部门对参保患者住院天数无限制性政策，享受医保待遇也与患者住院天数没有关系。
该回复引起了业界的广泛关注。不少网友留言表示，这与DIP/DRGs医保支付方式改革有着直接关系。
对于这一现象，魏子柠表示，类似问题在医疗机构中确实存在，而该现象的背后折射出的是医改政策目前还不够完善，医改还走在路上，还有许多的不尽人意之处，但相关部门一直在努力。
“患者住院15天必须出院等类似的问题，这些年来从来没有停止过。例如，年底医保资金用得差不多了，很多医疗机构会拒绝患者入院。有的病人住院超过15天了， 让患者出院或转院类似现象在基层医院应该比较普遍。因为，基层医疗技术条件相对落后一些，DRGs/DIP都是按照均值给付费的。超过支付标准，从经济角度医院就要赔钱了，‘强制出院’‘二次入院’‘建议转院’等‘潜规则’就应运而生了。医院毕竟需要生存，职工需要生活。”
魏子柠表示，DRGs/DIP医保支付方式改革，是为了进一步规范诊疗行为，节约医疗资源，保障患者健康，强化医保基金规范使用，确保医保基金安全等重要工具。其支付标准是基于大数据算法得出的一个具有一定科学依据的均值，根据分组器按照权重给每种疾病进行分组分类、计算费用，防止过度医疗、乱收费的问题，保护患者的利益，但这个均值在运用到具体病患个例上，其精准度有时就会“失真”。
平均值是针对同组病例的，但特例病患的费用情况难以完全、精准地体现在“均值”中，这也是目前DRGs/DIP难以杜绝的问题之一。
魏子柠表示，如果仅站在医院生存的角度，医院没有错。但要是站在患者的角度和医疗技术提高的角度，我认为这项政策也还不够完善，政策在临床落地过程中还有诸多不合理的地方。因为医院是治病救人的地方，病人的病没有好就让出院肯定不对的。站在医疗技术的角度来讲，DRGs/DIP政策的问题在于会促使医疗机构有选择地收治轻病号。因为轻病号费用低、好治，但重病号的费用高、病情发展不确定，就尽量地不收少收。长此以往，医疗机构的医疗技术就难以提高，药物和技术就难以突破，高质量发展也就难以实现。
据此，魏子柠认为，当前医药卫生体制改革的主要矛盾在医保，应抓住这个“牛鼻子”，解决好医保基金在临床使用过程中出现各项问题，才能将医改之路尽快拉上高质量发展的快车道。
魏子柠针对DRGs/DIP支付方式改革在医疗机构落地过程中出现的矛盾和问题，提出了五点建议：
其一，DRGs/DIP在各地实施过程中，特别是在医院实施过程中出现的问题，应及时总结，有关部门及时微调，提高政策精准度，提高群众获得感；
其二，有关部门出台相关政策，鼓励医疗机构接收重病号、运用新技术、新药物，健全专病专治、特病特治的各项政策机制，保障患者和接收医疗机构的合理利益；北京市鼓励DRG/DIP实施过程中新药物新技术应用的政策做法，值得在全国推广。
其三，DRGs在国内研究探索得较早，该项制度是从美国借鉴过来的，但是在基层推行难度较大，DIP政策是我国自主探索出的一套政策，在各级医院中受到更多欢迎。从长远看，应加强对两者相互融合发展的研究，结合我国医疗系统的特点，让两者合二为一，走出适合我国国情的路子来；
其四，各级医院管理者、相关职能科室和临床一线医务人员还没有得到系统化、实用性的培训。各级医保部门和卫生健康部门，应更多发挥第三方机构作用，对相关人员进行系统化培训，让执行者了解政策、学习方法、提升能力，既可以进一步规范医疗行为，也提高了对DRG/DIP政策的学习了解和实操能力，做到一举多得；
其五，医保部门不仅要加强对医保基金安全的监管，同时也要加强对自身的权力的监督。尽快出台刚性的、监督条例、法规，杜绝权力的任性，确保结余留用政策落实到位，医保部门及时与医疗机构结算，把权力装进制度的“笼子”里。
“解决好医保问题，只是医改万里长征的关键一步，协同解决好各项矛盾，是进一步答好医改这道综合试卷的关键。”魏子柠表示。
二、两方对峙，医改过程中难解的历史遗留问题
如果说，医改是三医领域一场重大的“战略决战”，那么解决重城市轻农村、重大医院轻小医院、重上级医疗机构轻下级医疗机构、 重中医轻西医、重医疗轻公卫、城乡之间的差距等多年遗留下来的系统性“痼疾”，就是其中要打的各个战役。每一项医改政策出台，都会对“会战”的结果产生影响。魏子柠说。
他还表示，其实，医改难解的‘痼疾’多半在基层——“站在医疗卫生系统的角度看，我国城乡之间的矛盾没有得到较好地解决，重大轻小、重上轻下、重医轻卫等‘痼疾’问题，虽然有些改善，但还没有得到很好的解决。”而一些“痼疾”之所以难解，其根源在于一些地方政府的思想认识、重视程度、执行力度、考核力度、财政保障等不到位。魏子柠表示。
以“预防为主”为例。“预防为主”是我国卫生工作方针的重要内容之一，也是医疗卫生工作的基本规律。但在新冠疫情前，我国医疗卫生系统重医轻卫的现象严重，以至于病人越治越多。而最近几年提出医防协同、医防融合理念，目前自上至下还没有明确的、统一的工作标准和落地方法。
“针对医防协同、医防融合问题，要真正认识到防是最好的医、医是最后的防，要把传染病、慢性病预防端口前移，真正把疾病预防与常规的医疗工作相结合，才能从根本上解决医防融合问题，进而解决重医轻卫的系统痼疾。”魏子柠指出。
在强基层方面，各级党委政府做了大量工作。2023年2月23日，中办、国办印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，对深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展提出了系统化的意见。但是乡村医生队伍建设、基层医疗技术水平、基层医生待遇问题目前仍然十分突出，这些问题还是制约基层医疗卫生发展的根本所在。
在魏子柠看来，乡村医生在做的基层卫生工作，政府应该负责到底，因为乡村医生所从事的均是最基本的医疗卫生工作。但是，现在各级财政的投入仍然是不够的。他表示，部分基层医务人员一无编制、二没有稳定的工资待遇，而这两者又是基层吸引人才的关键。让乡村医生的责任、付出与权益对等，是把人才留在基层的“基本法则”。
三、多方同步落实公益性
持续推进医疗技术服务水平高质量发展
“现在的医患关系夹杂了更多的经济利益。”魏子柠认为，这是对医患关系影响最大因素之一。魏子柠指出，财政的投入明显不足，是这一现状产生的主要原因。
他说：“公立医院需要体现公益性，但体现公益性的前提是财政投入和保障。但是今天的公立医院收入中，多的只有不到10%的收入来源于财政，少的不到5%，甚至更低。那如何体现公益性？如果医务人员不去创收，医院不去创收，医院的生存受到影响，基本生存都谈不到更没法谈公益性了。最近两年，在我去过的公立医院中，已经‘资不抵债’了，我认为这方面财政应该负起责任来，减轻医院的负担，让医生真正回到治病救人的岗位和职责上来。”
今天的临床一线医务人员承担了过多的非医疗任务，也是造成医患关系紧张的重要原因。他们既要承担起给患者治病的功能和责任，还要在开药诊疗的时候计算着是不是超过了DRG/DIP付费标准，病例能不能入组，编码怎么填写，还要想着群众能不能负担得起等，一系列复杂的工作几乎要把每一个医务人员逼成“全能冠军”。
“许多非临床的工作占用了医生的大部分时间。作为一个医生护士，他们的主要时间应是提高医疗技术和服务。在这方面，有关部门需明确，改革应该是让一些复杂的工作简单化，切实落实给医护人员减负的要求。”
以职称评定为例，魏子柠强调，要化繁为简，鼓励医生把论文、把职称写在患者的病床上。
据此，他建议，职称评定应该主要与患者数量、治疗效果、患者满意度、病历书写质量等主要临床指标正相关。“谁的病号多，谁看好的病人多，谁就是好医生，用真正的患者满意度来评职称。” 2023年3月，北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生健康委员会印发《北京市深化卫生专业技术人员职称制度改革实施办法》，其中能够看出卫生专业技术人员职称晋升工作有了很大进步。特别是将医护人员分为临床医院、教学医院，特别是将职称晋升与医务人员的实际工作直接挂钩，这个政策的出台具有划时代的、引领性的意义，相信接下来会有许多地方效仿推广此做法。
魏子柠还表示，站在医生、医院、患者的角度来讲，医生应该把论文、把职称写在患者的病案里，写在医院的病房里、病床上，写在病人的生命健康里，让医生真正回到的医疗岗位上去为患者服务。技术好了，医患关系也就好了，医院的诊疗技术不断提高，医疗机构发展也就有了。
想要解决这些问题，就需要医疗、医保、医药、财政、政府等多方协同联动，让医生安心看病、让医院平稳运转、让患者和群众受益，财政、医保应肩负起应负的责任。
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