DRG/DIP付费下医院如何管理医保结算“亏损”？

以DRG/DIP改革为核心的医保支付方式改革，其主要目的就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。面对医保支付方式的转变，一些没有及时转变管理理念和管理方式的医院可能出现暂时“亏损”，面对这种情况，医院要怎样做才能“扭亏为盈”呢？

一、DRG/DIP医保“亏损”原因有哪些？

DRG/DIP支付方式改革，是在预算管理的基础上，按照DRG/DIP分组规则对区域内病种分组，参照前3年历史费用进行权重或分值标化，结合医保住院预算测算费率或点值，按照各家医院出院病人进行结算。权重或分值标化测算公式：

DRG/DIP权重（分值）测算=该DRG/DIP区域内前三年（7：2：1）次均费用÷区域内前三年（1：2：7）次均费用×1（100、1000）

传统按照项目后付费下，医保部门考核的出院者次均费用，与总额预算结合，作为对医院计算的依据，医院通过收治轻微病人可以拉低次均费用。DRG/DIP付费下，参照各DRG/DIP组次均费用进行权重（分值）标化，也就是医疗行业治疗该病种的平均水平，医院原来各DRG次均费用高于平均水平，医院出现医保亏损的概率就会大大增加，低于平均水平，医院医保结余的概率就会增加。导致DRG/DIP付费下医保结算亏损主要有“十大”原因：

原因1：绩效激励导向偏失导致。

传统按照项目后付费方式下，医院不做项目就得不到医保的结算支付，医院绩效激励大部分采取按照医疗项目（RBRVS）点值或成本核算（收支结余）提成模式，激励多做项目多得。面对DRG/DIP预付费，医保部门不在是按照全部次均费用考核医院，而是精细化按照DRG/DIP分组给各个病组（种）设置了收入的封顶线，绩效激励做的项目越多医院资源消耗越大，超过DRG/DIP各病组（种）收入封顶线，都是医院的成本，不仅医保部门不结算支付，医院还要支付科室绩效工资，导致医院出现“双亏”的局面。

例如：同样的病种，按照项目后付费，按照DRG或DIP付费，绩效激励方法不变。

原因2：以医技补医过度检查导致。

鉴于医疗服务价格不到位，医院主要通过医技检查收入获得补偿，为了增加医技检查收入，医院争相增加购置大型医疗检查设备，出现了过度医技检查现象。还有防御性质导致过度医技检查，例如由于防范医疗纠纷风险、防范药占比超标、防止科室收入下降导致绩效减少，都推动了过度医技检查。在按照项目后付费下这些医技检查是收入，在DRG/DIP预付费条件下，过度医技检查收入超过了各DRG/DIP预付费金额即是医院的成本，DRG/DIP医保亏损就增加。

原因3：不合理用药导致。

传统医保付费模式下，药品是医保确认支付的依据，少用药品医保不支付，多用药品大部分也支付，医院及医生对合理用药关注度不高，只是对抗菌药物、药占比关注度高。按照DRG/DIP付费下，在收入预算一定的条件下，如果用药不合理，虚高定价药品使用占比过高，将会侵蚀医院的合理收入，导致医院出现DRG/DIP亏损。

原因4：不合理用材导致。

传统按照项目后付费下，与药品一样，收费耗材可以纳入医保报销，用耗材多少、价格高低，医院和医生关注度不高，只是对国考的高值耗材以及集采的耗材关注度高。DRG/DIP预付费下，收费耗材打包在内，如果医院关注度不高，不能精细化采取性价比管理，使用虚高定价耗材占比过高，就导致医院资源消耗增加，医保亏损加大。

原因5：医疗服务价格偏低导致。

因医疗服务价格偏低，不能体现医务人员劳动服务价值，DRG/DIP权重（分值）测算是基于费用法，导致DRG/DIP权重（分值）不合理，进而导致支付价格不合理，从而导致DRG/DIP亏损。

原因6：DRG/DIP支付机理不熟悉导致。

医院对DRG/DIP支付机理不熟悉，学习研究政策不到位，与医保沟通不到位导致亏损。例如DRG付费下，对于普通入组病例、未入组病例、费用极高病例、费用极低病例、其他特殊申请按项目付费患者等支付结算规则不清楚，从而导致DRG医保亏损。DIP付费下，对于低倍率病例、高倍率病例、极高倍率病例等支付结算规则不清楚，从而导致DIP医保亏损。

原因7：观念认识错误导致。

医院管理停留在规模粗放式增收阶段，依然认为多做项目多收入，停留在医保适度超支观念，不清楚DRG/DIP付费规则已经变化，关注病种结构对医保盈亏影响不够，从而导致费用资源浪费，进而DRG/DIP医保亏损。

原因8：与医保部门沟通不到位导致。

DRG/DIP支付方式改革，明确要求强调，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。医保部门处于“需方”地位，医疗部门处于“供方”地位，供需双方是矛盾统一体，没有医保基金的安全可控可持续，就不会有医院的医保收入保障。DRG/DIP支付方式改革，虽然是医保部门引领，医院要多参与，积极与医保部门多沟通，一些医院由于沟通不到位，不清楚政策支付条款，从而导致DRG/DIP医保亏损。

原因9：临床路径没有有效执行导致。

面对DRG/DIP支付方式改革，医院临床路径执行的不好，不能充分发挥临床路径对于医疗服务行为的规范作用，从而导致DRG/DIP医保亏损。DRG/DIP费率（分值）其实就是行业的费用标准路径，通过费用路径法倒退临床推行，可以有效控制亏损。

原因10：缺乏信息化支持导致。

面对DRG/DIP大数据，医院DRG/DIP信息化建设跟不上，靠传统的手工方式，无法实现事前的预算管理、事中的监管，等到医保结算了出现亏损，已经成为沉淀成本。虽然有些医院上了DRG/DIP管理系统，主要功能依然停留在为质控和规范层面，不能为医院精细哈成本核算及运营管理提供支撑，造成“信息孤岛”。

二、DRG/DIP总额预算管理如何影响医院亏损？

DRG/DIP支付方式改革，影响医保结算的核心要素有几个，暨预算总额、病组（病种）、权重（分值）、费率（点值）和系数。

由于DRG/DIP基于区域住院预算总额控制，给区域内各医疗机构住院费用设置了“天花板”，为了确保医保基金安全风险可控，医保部门通过“预算费率（点值）”和“清算费率（点值）”，保障医保基金可持续高质量发展。DRG/DIP费率（点值）受住院预算及患者数量直接影响，计算公式为：

DRG/DIP预算费率（点值）=区域DRG/DIP医保住院预算÷∑区域各DRG/DIP总权重（分值）

在DRG/DIP区域预算总额控制下，区域内各家医院诊疗医保住院患者越多，年终清算就可能出现费率（点值）贬值，区域内各家医院诊疗医保住院患者减少，年终清算就可能出现费率（点值）升值，疫情期间受封控影响，一些实行DRG/DIP付费的地区住院患者数量出现下降，导致DRG/DIP清算费率（点值）升值，随着封控解除，许多地方结合新年度的区域住院预算总额，考虑到患者数量增加，对DRG/DIP费率（点值）进行了调整，医院不能及时挑战运营管理思维，从而导致DRG/DIP医保亏损大增。

三、DRG/DIP付费下医院如何才能“有的放矢”减亏及止亏或“扭亏为盈”

医保部门“车同轨、书同文”标准化建设，为DRG/DIP支付方式改革打下坚实的基础。DRG/DIP付费下医院如何才能才能“有的放矢”减亏及止亏或“扭亏为盈”。

第一，入对组。DRG/DIP付费是基于病案首页和医保结算清单，病案首页是DRG/DIP入组的基础，入组正确与否直接影响到医保结算支付，因此，医院要切实加强院内病案管理，重视编码管理，入对组提高病案管理质量，减少因为编错碼入错组导致的DRG/DIP亏损。

第二，算清账。DRG/DIP基于预付费资源受限的情况下，医院如何通过合理规范的医疗，既保证医疗质量安全，又要获得合理的经济效益，就需要医院及医生提前算清DRG/DIP预收入账，强化预算管理作用。

第三，控好费。通过算清了DRG/DIP收入预算账，通过，使用集采药品和耗材，合理用药和合理用材，切实降低药品耗材成本，通过合理规范医技检查，控制过度检查，强化控费把DRG/DIP医保盈亏控制在萌芽状态，从事后管理关口前移。

第四，核成本。DRG/DIP医保盈亏不是医院真实的盈亏，需要核算实际业务成本，才能清楚DRG/DIP盈亏，因此要加强DRG/DIP成本核算，方式陷入DRG/DIP医保盈亏管理“误区”。

第五，盈亏明。通过DRG/DIP收入预算管理，控制医保盈亏，成本核算，可以算明DRG/DIP实际盈亏账，为分析DRG/DIP经济贡献和学科贡献提供决策参考，为医院内部绩效考核提供依据，为医保DRG/DIP付费提供数据支持。

DRG/DIP业务盈亏=DRG/DIP预收入±DRG/DIP医保盈亏-DRG/DIP业务成本

第六，调结构。通过DRG/DIP盈亏分析，把病种划分为“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，加强学科建设，强化病种结构调整，提高医院顺应DRG/DIP付费的软实力。

第七，变绩效。DRG/DIP基于预付费，给各DRGDIP设置的收入的封顶线，医院绩效工资核算模式，需要与DRGDIP付费导向相适应，医院绩效工资核算方式需要变革，从激励量的粗放式增长向激励内涵效益质量提升转变，取消按照项目点值（RBRVS）激励方式，细化从科室成本核算向DRGDIP成本核算核算考核转变，按照病种精准激励，实现医疗服务能力与经济效益双丰收。

第八，会申诉。DRGDIP付费，是医保部门基于历史费用法的标化测算，不是基于成本法，由于医疗服务价格不合理、药品耗材灰色收入导致的价格虚高，权重（分值）标化就会存在不合理，因此，对于DRGDIP亏损偏离较大的病种，医院应会申诉多沟通。

总之，DRGDIP支付方式改革，大势所驱势不可挡，医院要加快学习理解政策，为减亏及止亏或“扭亏为盈”，必须转变粗放式管理方式观念，以全面预算管理和业财融合为核心，以成本核算和绩效管理为工具，加强精细化运营管理，走“提质增效”内涵质量效益型发展之路。