中国式现代化下医保制度改革的5个方向

中国式现代化的特征规律及其带来的发展要求和新的挑战，也为医疗保障制度勾画了新的目标。党的二十大报告在“增进民生福祉，提高人民生活品质”中提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，这是对社会保障发展提出的总体要求和发展目标。

习近平总书记在党的二十大报告中提出“中国式现代化是中国共产党领导的社会主义现代化，既有各国现代化的共同特征，更有基于自己国情的中国特色”。社会保障作为中国式现代化的组成部分，同样兼具各国社会保障的共同特征和中国特色的发展规律。所谓各国社会保障的共同特征，即通过社会化的制度安排化解个体因疾病、老年、失业等带来的社会风险；所谓中国特色的发展规律，就需要回应“中国式现代化是全体人民共同富裕的现代化”的判断和要求，以党的二十大报告提出的“坚持以人民为中心的发展思想，维护人民根本利益，增进民生福祉，不断实现发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享，让现代化建设成果更多更公平惠及全体人民”为指引。坚持以人民为中心的发展思想是中国式现代化的根本价值，也是中国社会保障需要始终坚持的“人民立场”“人民群众获得感、幸福感、安全感”等价值理念。始终将推动人的自由全面发展置于现代化建设的首要位置，是中国式现代化最根本的价值取向。因此，基于中国式现代化的本质特征，中国社会保障的发展规律一方面体现在提供社会保护的安全网，兜住人民群众基本生活需求的底线，减少人民群众面对各类风险的后顾之忧；另一方面体现在中国特色的社会保障更需要强调公平、共享，减少城乡之间、人群之间和区域之间的差异，实现全体国民共享医疗保障发展权益。

此外，中国式现代化为医疗保障制度提出发展的目标蓝图，但也将面对诸多挑战的约束性环境。首先，“中国式现代化是人口规模巨大的现代化”，那么如何在地理环境、自然资源、社会经济发展基础等方面都存在较大差异的广大土地上，满足全体人民的医疗保障需求，需要进行充分而艰难的需求评估和利益调整，从而实现全体人民共享医保改革发展成果。其次，与人口规模大相伴随的是人口老龄化与少子化因素的叠加。2022年末我国60岁及以上人口占比达到19.8%，其中65岁以上比例占到14.9%，同时全年人口自然增长率由正转负降至-0.60‰。人口结构的变化将直接影响到医疗保障制度的收支结构，从而对制度的平衡性和可持续发展提出挑战。最后，经济的快速转型发展也带来了各种新就业形态和新风险需求，针对原有的社会经济环境下建立的社会保障制度，能否与新的社会需求相适应，尤其是人口流动规模的日益增长、劳动关系的灵活和非固定化，以及家庭规模“小型化”、家庭结构“原子化”等，这些都将对社会保障制度的发展提出新的要求和新的课题。

中国式现代化的特征规律及其带来的发展要求和新的挑战，也为医疗保障制度勾画了新的目标。党的二十大报告在“增进民生福祉，提高人民生活品质”中提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，这是对社会保障发展提出的总体要求和发展目标。具体到医疗保障中，知来路方能晓未来，厘定制度目标需要站在新的历史起点上回顾医保走过的路程，温故而知新。

我国医疗保障制度经过20多年的发展，已经取得了巨大的成效，实现了最初“广覆盖、保基本”的目标，“看病贵、看病难”问题也得到根本性缓解。医保制度已经自“从无到有”走到了“从有到优”的阶段，制度初建时期以财政大规模投入、扩大制度覆盖面和保障人群、建立各项机制等增量改革为主的任务已经基本完成，医保制度体系也已经基本搭建成型。截至2022年底，基本医疗保险参保人数134570万人，参保覆盖面稳定在95%以上。在覆盖面基本稳定的基础上，国家医保局成立5年来，在支付方式改革、药品目录调整、药品和耗材集中招标采购、基金监管、异地就医直接结算、门诊统筹、长期护理保险试点等方面也做了大量的增量改革，使医保制度更加成熟高效，各项机制稳定运行。未来，制度发展将面临“增量改革”与“存量调整”并存，“存量调整”增加的态势。“存量调整”即结构性改革和完善。这可能会涉及更多的利益分配和调整问题，甚至会“动奶酪”，挑战和困难更多，也更需要决策的智慧。中国式现代化为医保提出了新的使命和要求，医保发展要以中国式现代化为统领，遵循守正创新、系统集成的原则。守正创新是纲，系统集成是目，纲举目张。守正是坚守医保的根本宗旨和20多年来的成功经验；创新是找短板、查弱项，在体制机制上有所突破。系统集成是改革的策略，需要统筹和整合性思维。在医保政策中更加强调各项政策配套实施，整体推进。在系统集成思维下，摒弃“单兵突进”式的改革做法，统筹内部和外部各要素合力。在应对结构性改革时，特别要强调系统集成，强调医保的协同治理。

党的二十大报告中提出“健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险”“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，这些论断明确了医保改革的内容和方向。因此，未来要以中国式现代化为指导思想，以党的二十大报告提出的筹资和待遇调整机制、省级统筹、多层次医保有序衔接、大病保险、医疗救助、异地就医直接结算、长期护理保险、商业医疗保险以及医保、医疗、医药协同发展和治理等具体领域为重点，不断改革和创新。从具体发展思路上看，应进一步完善医保的公平性、基础性、系统性、协同性与共识性。

公平性是实现“共同富裕”的基本要求，也是医保制度的本质特征。首先，要做到“全民参加、全民共享、全民受惠”，这是获得保障的前提条件。在当前，尤其需要重视流动人口、新业态从业者等灵活就业群体参保。他们由于户籍、雇用单位要求等参保限制，会被排除在基本医保制度之外，从而成为可能的“漏保”群体。其次，关注不同制度、地区和人群之间不合理差距，即在自然资源、经济基础等“先天性”因素之外，由后天资源的不公平配置所产生的差异，需要通过医疗资源合理配置、医保和医疗服务均等化等手段，从治理层面逐步缩小差距。此外，重视医保的反贫困功能。不可否认的是，通过当前资助参保，以及基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度叠加等制度安排，在惠及农村低收入人口就医、减轻医疗负担等方面取得了突出的成效，但现有保障制度仍存在精准性不足、保障待遇衔接不畅、缺乏可持续性等缺点。因此，随着脱贫攻坚取得全面胜利，面对全面推进建设乡村振兴战略，要探索和完善农村社会困难群体和弱势群体的医疗救助制度，特别是在新形势下三重保障的有效衔接机制。

基础性包括基本医疗保险制度内部各要素运行及其关联机制，是基本医保制度稳定可持续的内在要求。如筹资和待遇保障机制的完善，这是医保的核心问题，也是最基础的问题，但长期以来并没有得到实质性解决。以居民医保为例，2023年《政府工作报告》指出，5年来，我国城乡居民医保人均财政补助标准从450元提高到610元，这是重要的民生成就。但是，与绝对数额增长相对应的却是相对数值增长率的降低，总筹资标准增长率从2016年的14%降至2021年的8.43%。与此同时，同期全国居民人均可支配收入年均增长5.1%，居民收入增长与经济增长基本同步；而同期的医疗费用增长却远超基金收入和GDP的增速，在疫情发生之前，仅2019年一年，相比2018年人均卫生费用增长近11%，而医保基金收支的相关指标并没有一定的规律性和同频性。近些年，居民医保待遇持续提高，必然要求筹资的增长；筹资增长又会陷入居民因收入约束而参保能力受限，财政想增加投入又会面临支撑不足的多重困境。因此，需要关注居民医保缴费与个人和家庭的收入关系，探索缴费与收入能力挂钩，进行筹资的结构性调整而非单一的定额提高补助；明确财政补贴与个人缴费的关联机制；同时，在提高居民医保筹资的基础上逐步缩小职工与居民的医保待遇差距。

系统性是基本医疗保障体系的重要特征。如何构建多层次保障体系，特别是如何建立不同层次的衔接机制，这是老问题也是大问题。多层次医疗保障体系各部分之间定位不同、功能各异、目标群体不一。其中，基本医保覆盖所有人群，目标是公平普惠；医疗救助发挥兜底保障作用；商业健康保险等补充医保定位多元多样的保障需求。因此，需要明确基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助、慈善救助的定位，分项目（基本医保的目录内外）、分病种（罕见病、重特大疾病、长期慢性病、健康管理等）、分人群（低收入群体与边缘群体、中等收入群体、高收入群体）精准识别保障对象，并建立不同制度的衔接机制。特别是总结这几年各地推行的“普惠保”“惠民保”经验，探索在政府引导下发挥商业健康保险的功能，以进一步减轻群众负担为目标，同时激活多层次医疗保障体系的市场环境，发挥制度保障的系统性合力。

协同性是指医疗保障制度之外多方利益主体之间的协同合作关系，即医保、医疗、医药的合作机制。2016年，“三医”联动首次被写进《政府工作报告》，表述为“深化医疗、医保、医药联动改革”。党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，将医保放在首位，赋予医保更多的责任，也是对“三医”提出了更高的要求。“三医”协同治理是“医保、医疗、医药等领域的运行机制和参与主体的行动策略协调统一、相互支持，从而共同促进深化医改目标达成的过程”。其中，充分发挥医疗保障的战略性购买作用和杠杆作用是“三医”协同治理的关键环节。针对长期慢性病、重特大疾病、住院和基层门诊服务等不同疾病种类和医疗服务的特点，进行多元复合式支付方式改革；推进常态化制度化开展药品耗材集中带量采购和药品价格谈判，促进医药价格回归理性；深化医疗服务价格的结构性调整，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等费用，逐步提升医保价值购买的能力和范围。

无论是系统性的深化改革，还是日常工作任务的落实，都需要凝聚多方共识。在医疗保障领域，一方面，要凝聚健康共识。从多方主体看，参保人、医疗、医药、医保都追求“治病救人、促进健康”这一共同的目标；区别在于各方在医保资金的分配和使用上有着不同的诉求，因此，需要在健康共识的基础上进行对等的沟通和价格谈判，进而达到各自的平衡点，达成各方可接受的结果。另一方面，加强对互助共济的保险文化的培育与政策宣传。保险，尤其是社会保险，是风险转移、风险互助、风险治理，是“我为人人，人人为我”。从参保人角度，培育保险文化，使其对医保的认识逐步从传统的差序格局的“内圈”互助，或国家层面的唯一“家长式”保障，向通过社会化的机制实现互助保障的认识转变。改变关于“缴了医保费就要花回来，否则不划算”“身体健康就不用医保”“个人账户可以存钱”等认知，树立“群体互帮互助”的保障理念。与此同时，从政策设计与执行的角度，及时识别参保人的痛点问题和制度涉及的重点人群（利益相关者），做好政策宣传。医保改革20多年，保障范围和保障水平显著提高，但老百姓是否有“获得感”？一直以来，医保成就和改革举措宣传不够，有时会引起社会误解，对改革的效果产生不好影响。老百姓对医保的获得感除了制度的不断完善外，还需要医保部门及其他相关部门的舆论宣传，特别是存量改革需要进行大众教育，形成共识。在宣传中锁定老年人、长期患病的群体等重点人群，可以利用传统媒体、新媒体等各种手段，及时宣传解惑，使医保改革得到公众的理解和支持。

总之，中国式现代化的发展蓝图已经绘就，面对新目标与新挑战并存的发展环境，医保制度需要以中国式现代化为统领，遵循“守正创新、系统集成”原则，在提高公平性、健全基础性、提升系统性、加强协同性、增加共识性等方面着手，最终建立健全适应共同富裕发展目标与中国式现代化发展蓝图的中国特色医疗保障制度体系