县域就诊率达94%，100%乡镇卫生院可开展二级手术，这地基层医疗咋这么强？

山东省潍坊市探索“单病种群体管理”模式，深化医药卫生体制改革，建设整合型医疗卫生服务体系。

潍坊市是一座充满活力的创新型城市，被国家卫健委确定为公立医院改革与高质量发展示范项目城市，被山东省卫健委、山东省医改办分别确定为基层卫生整合型服务体系试点城市和省级基层卫生健康综合试验区。

山东省潍坊市卫健委在2023基层卫生健康创新发展大会暨第五届基层创新案例展上曾介绍，通过践行“三明医改”精神，潍坊市推进整合型医疗卫生服务体系建设，其工作成果被群众充分认可。

在推进国家级、省级项目中，潍坊市高度重视基层卫生工作，通过探索实施单病种群体管理，建成基于健康管理的分级诊疗和以基层首诊为重心的整合型服务体系。这一举措有助于推动医疗改革向纵深发展，提升整体医疗服务质量。

所谓单病种群体管理，是将同种疾病的患者作为一个群体，整合各级医疗卫生资源，组织家庭医生、公卫医师和首席医师共同参与，开展全链条健康管理。

在医药卫生体制改革过程当中，潍坊市有“三个确定”的策略。

潍坊市充分肯定了单病种群体管理的针对性、实效性，他们选取了60个基层病种，开展第一批的患病群体建群管理。目前辖区内的寿光市建成10个病种群，其他五个省级综合试验县市区建成3个病种群。

在单病种群体管理系统中，围绕疾病人群这个主轴，潍坊市通过完善二级预防、三级预防的能力，整合医疗资源，建立了疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务六个环节的健康管理链条，依托该链条实现对全人群的健康管理。

经过分析，潍坊市相关负责人认为，现阶段医疗机构的竞争优势不再是价格，而是大型医疗机构的技术优势占据了主导。为此，潍坊市提高机构的服务供给能力，以疾病需求为导向，实现疾病与机构的适配性管理机制。在该机制中基层机构与上级医院分工合作，推动资源的优化配置，满足群众的就医需求。

“同病种患者群体具有管理共性，但医疗资源条块分割必然导致各自为政、各管一段，要形成健康管理闭环链条，必须以强有力的领导理顺关系。”近年来，潍坊市在医药卫生体制改革过程中，摸索出了五大法宝。

首先是建立管理运行机制，潍坊市通过强化领导机制、协同机制、激励机制，高位推动单病种群体管理创新和发展。单病种群体管理工作作为政府工作报告的重要内容和民生实事项目，市委、市政府发文完善基层医疗卫生机构的运行保障。

该地多个部门协同发力，医保部门联动卫健部门将60种疾病作为基层病种，打造了176处基层特色专科；财政部门投入7600余万元为基层群众提供多项免费服务；编制部门将基层卫生编制放在首位，探索将乡医纳入总量控制人员；人社部门为基层卫生职称评审和人员引进放宽标准。

目前，潍坊市建成14家县域医疗服务次中心，实现“国家优质服务基层行”基本标准全覆盖。乡镇卫生院均可开展二级及以下手术和提供住院服务，基本公卫获省级绩效评价奖励434万元，全省最多。70%的乡村医生具有大专以上学历或执业（助理）医师资格。

其次是建立整合型协调推进机制，以行政管理、信息技术、业务管理“三位一体”，为单病种群体管理常态化运行提供保证。潍坊市卫健委（基层、规信、体改等科室）负责行政管理，潍坊市单病种群体管理质量管理中心负责业务管理，各方责任明确，各司其职，工作开展起来井然有序。

再次，是建立具有整合能力的信息管理系统，打破各类系统壁垒，共享现有的居民健康信息，为单病种群体管理线上运行提供支撑。下一步，潍坊市将构建“1+3+X”的单病种群体管理系统群，将单病种群体管理系统对接多个智慧医疗辅助系统、医学云影像系统 、远程医疗系统等，积极争取北京大学等单位支持，合作研发居民健康评估、接续性医疗管理、居民健康自我管理等配套系统，单病种群体管理系统提供支撑，有效加强了基层医疗机构的首诊能力和水平。

在信息化、智能化建设过程中，潍坊市深入推进单病种群体管理系统的全面应用，为居民建立新型电子健康档案。基层医务工作者可根据“三早原则”为居民的健康问题提供个性化处方，进行指导和改进，将档案信息用到实处，做好防治服务。

然后，是建立一支正规化的家庭医生队伍，潍坊市实行网格化管理，为病人提供专业的“就医熟人”和“就医管家”。该地按照2000人配备一名具备全科医生资质的家庭医生为标准，对患者实施全链条健康管理，确保服务落实到个人身上。目前已有92.49万人完成“三高”筛查，100% 开展疾病评估和随访干预。全市家庭医生签约率达59.55%，重点人群签约率 89.75%。

最后，该地建立了临床医生与家庭医生密切合作的伙伴关系，实现各级服务水平同质化，各地皆可为病人提供整合型健康管理服务。潍坊市建立起单病种群体管理联盟，以三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础，遴选优秀临床医生为首席医师，会同家庭医生和公卫医师分别制定“单病种”管理指南，按群体进行管理。目前潍坊市已经制定了60个单病种群体管理指南，10316名临床首席医师与4033个家庭医师团队合作，对重点人群行专业化、精细化的健康管理。目前，潍坊市纳入群体管理的慢性病患者96.9万人。

此外，潍坊市重新定位了专业公共卫生人员角色，在全国首创基层首席公卫医师制度，强化医防融合“网格式”管理。公卫医师与基层医疗卫生机构联网结对，为区域提供社区诊断与公共卫生规划，为居民提供健康干预与系统评估，将“医”与“防”编织成一张覆盖全面、紧密融合的健康网 。

潍坊市的单病种群体管理得了初步成效，实现全面融合和分级诊疗，加快推进以治疗为中心向以健康为中心转变。这些成效反映在实际数据上，比如潍坊市的城乡居民电子健康档案建档率达到85.01%。

通过对居民健康档案的数据共享和管理，办医模式和服务模式从传统的“坐诊”转向“主动发现和管理疾病。”实现院前、院中、院后和诊前、诊中、诊后的贯通，从而改进了医疗服务模式，落实医防融合。

以潍坊市下辖的寿光市为例，率先实行单病种群体管理。基层诊疗量同比增长17%，基层机构诊疗量占比76.5%，县域内就诊率达到93.5%，相比于医改之前，基层医疗服务的提供能力得到了有效地提升，将患者的就医需求分流到基层。

潍坊市实施单病种群体管理，提高了基层医疗机构的诊疗量和自我发展能力，有利于更好地满足居民的健康需求。其他地区可以通过学习潍坊市的经验，借鉴其成功的做法，并结合本地实际情况，推动医改政策的实施，从而提升医疗服务水平。

未来潍坊市会加大信息化支撑力度，引入大模型、区块链、元宇宙等技术，在更深的层次，以更大的力度推进基层卫生健康综合试验区建设。

来 源 / 医学界基层医声