医保支付激励整合医疗服务的逻辑与实现路径

2015年世界卫生组织提出“以人为本的一体化医疗卫生服务”的理念，使整合型医疗服务成为国际倡导的医疗服务体系变革标杆。整合型医疗服务是指“通过结构化的努力，医疗机构内部或机构之间两个及以上沟通良好并相互协作的供方提供的协调、积极、以人为本的多学科医疗服务”，经常与医疗保障政策结合在一起执行。

20世纪70年代以来，我国老龄化进程加快，糖尿病、心血管疾病等慢性病发病率呈倍数增长，2000—2016年糖尿病患者数从5 516.7万人增加到8 978.3万人，增长62.7%，同期全国财政医疗卫生支出由709亿元增长到13 159亿元，巨大的医疗费用总量造成了沉重的社会和财政负担。与此同时，碎片化医疗卫生服务体系显现出低效率甚至是损害患者健康的风险，三级医院的“虹吸效应”导致县域医疗卫生服务能力低下，构建整合型医疗卫生服务体系的需求与日俱增。

良好的医保支付方式可激励供方合作，并引导医疗服务系统由“碎片化”迈向整合。然而，长期以来我国采用的按项目付费(Fee-For-Service, FFS)为主的支付系统主要是针对急性疾病设计的，需要长期、持续性健康管理的慢性病服务无法从中获得激励。近年来涌现的一些新的支付方式，如捆绑付费、按人头付费，以及按绩效付费(Pay-For-Performance，PFP)和按协调付费(Pay-For-Coordination，PFC)等相结合的混合支付，对激励整合医疗服务至关重要。

医保支付激励整合医疗服务的理论机制

文献研究成果显示，医保支付激励整合医疗服务的逻辑在于“利益驱动整合”，即医保支付方式通过改变利益分配规则影响利益相关者的行为(关键是供方行为)，供方通过合作、协调和连续性服务改善整合医疗服务供给的结果。这一过程受到信息共享机制调节和宏观政策环境的影响。据此，本文构建医保支付激励整合医疗服务的理论框架。

医保支付的激励机制

医保支付方式并非影响供方行为的唯一因素，却是一种相对可控的政策工具。具有经济激励效应的医保支付方式会影响利益相关者的行为，激励各方共同努力，进而影响整合医疗服务的结果。经济激励的对象可以是患者、供方、支付方的任意组合，具体如何设计取决于一个国家的医疗卫生系统结构，但至少应包含对供方(医生、医疗服务团队或机构)的激励。

整合医疗服务的属性

整合医疗服务是一个组建多学科服务团队、执行共同的循证医学指南以及共享临床信息的过程，成员之间以合作的方式取得临床和经济效益，并确保患者治疗路径的每个阶段都与前一个和后一个阶段高度相关;整合医疗服务不仅涉及服务供给模式的变化，也伴随着医疗卫生体制、治理结构、信息化等方面的变革，是一个系统的建构过程;其基本属性包括合作、协调、服务连续性。合作是指医疗卫生系统内部供方就各类预防保健、健康促进、诊断、治疗和康复活动进行团队合作。协调主要指全科医生(GP)或其他第一位接触患者的医生，为确保患者在整个医疗卫生系统内部治疗的连续性提供指导，包括留存患者病历、将患者推荐给其他适合的医生等。服务连续性是指一系列与患者的医疗需求和个人情况相符合的、离散的医疗卫生事件连贯且相互联系的程度。保证服务连续性是整合医疗服务的重点，意味着医疗干预措施不仅限于一次性服务，而必须以患者需求为中心进行连贯设计。

信息共享的调节机制

信息共享有助于利益相关者之间持续性沟通，避免供方重复诊疗，保持医疗服务供给各个阶段的连续性。可以说，拥有完善、灵活和及时的信息系统将极大地促进系统化医疗服务的整合，反之，效果就会大打折扣。

政策环境

通过政策设计，为利益相关者参与整合医疗服务提供明确的规则，包括制定临床医学指南，确定来自不同部门或层级的供方在各个临床服务阶段的共同行动规则，明确医保支付方和医疗服务供方在整合医疗服务项目中的具体责任与获益方式等，否则利益相关者之间将难以实现合作。

欧洲国家激励整合慢性病服务的医保支付计划

20世纪90年代以来，欧洲国家为实现慢性病服务的整合，设计和实施了许多成功的疾病管理计划(DMP)，以及一系列具有经济激励效应的医保支付计划(包括PFC、PFP和捆绑付费等)。PFC在奥地利、法国和德国的整合慢性病服务项目中应用广泛，PFP主要在英国和法国实行，捆绑付费的代表是荷兰。

按协调付费(PFC)

PFC指为协调特定的医疗服务，向一个或多个供方支付费用。欧洲国家在慢性病服务项目中引入PFC的目的是为利益相关者合作所付出的额外劳动提供激励，共享组织化的、透明的有关医疗服务与健康结果的信息。2005年奥地利颁布了《卫生改革法》，将1%~2%的社会医疗保险预算与地方政府预算相结合，在州一级建立资金池，专门用于初级和二级卫生保健服务之间的整合;同时，为促进DMP的实施，患者一旦加入DMP，GP即可获得53欧元的一次性奖励和每季度25欧元的补偿，GP参加关于患者教育的课程还可以获得额外报酬。2004年法国《健康保险改革法案》倡议在糖尿病、慢性阻塞性肺病、心血管疾病、骨骼肌疾病和某些癌症等30种慢性病领域推行DMP，PFC按照每名患者每年40欧元的标准为提供协调性服务的GP提供补偿。2002年德国引入《风险结构补偿改革法案》，规定健康保险公司每年只向患者收取固定费用，避免保险公司以损害慢性病患者利益为代价“撇奶油”，同时为供方和健康保险公司提供经济激励，参与协调性活动的GP可获得每位患者75欧元/年的补偿，健康保险公司可获得每位患者85欧元/年的补偿，2012年健康保险公司签约DMP患者的费用补偿提高到153欧元/年。PFC在奥地利、法国和德国被认为是可行的，尽管还没有直接的评价数据，但有望控制不必要的资源使用，促进供方整合并提高医疗服务的连续性。

按绩效付费(PFP)

PFP是指为实现与整合医疗服务过程及结果有关的既定、可衡量的目标而直接向供方付费，在促进供方整合方面的作用较小。在法国和英国，PFP通过为GP提供额外补偿的方式，激励其提供高质量医疗服务。2009年法国启动“改善个人实践的合同”(CAPI)试点项目，GP自愿签署CAPI，为期三年，项目为GP在其FFS收入的基础上提供额外报酬。CAPI设置了PFP规则，绩效指标数量目前是29个，若GP达成至少85%的目标绩效且治疗超过1 200名患者，每年可获得6 000欧元(相当于30%基本工资)的额外收入。英国于2004年引入“质量与结果框架”(QOF)，基于146个绩效指标(涵盖临床标准、组织标准、患者体验和额外服务4个主要领域)对GP进行奖励。QOF最初投入18亿英镑用于奖励GP，增加GP收入水平至多25%，后又提高到30%。

捆绑付费

医疗服务领域的捆绑付费最早可追溯到1984年，美国德克萨斯州的心脏研究所针对心血管手术制定了一个包含所有手术相关服务在内的整体费用。这一支付系统在不影响医疗服务质量的前提下，显著降低了成本。目前，捆绑付费指在确定的时间段内针对患特定疾病的患者护理所需的所有多学科服务的一次性付费。2007年，荷兰在糖尿病治疗领域试行捆绑付费，并于2010年扩大到包含COPD、心血管疾病在内的疾病管理计划中。医疗服务团队(Care Group，CG)作为法律意义的实体，为参与荷兰慢性病服务项目的患者提供健康服务，CG由GP、专科医生、理疗师等组成。医疗保险公司可选择以捆绑付费方式与CG签约，或继续以FFS为基础为各个供方报销，但必须向提高组织效率、协调性和透明度的CG支付额外费用。在捆绑付费下，慢性病服务在不同CG之间不断协调，医疗保险公司与CG就捆绑服务包进行谈判并达成一个预定费用，该费用涵盖了患者一年治疗所需的所有服务(不包含住院服务、药品、医疗设备和诊断费用)，CG内部再协商确定具体的费用分配方式。谈判允许在不同的CG之间产生价格差异，从而实现竞争性的服务质量改善。到2017年，荷兰已建立了超过100个CG，覆盖了85%~90%的糖尿病患者。荷兰经验证明，基于捆绑付费的整合慢性病服务管理可促进供方整合、控制不必要的资源使用，进而提高利润水平，对不同CG的竞争性支付也可激励供方提高服务质量。同时，由于不会造成较高的财务风险，捆绑付费对医疗保险公司而言也具有较大的吸引力，面临的挑战主要在于确定捆绑服务的内容和支付价格。

制约我国医保支付效能发挥的主要障碍

2011年，我国人社部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，标志着我国医保支付管理体制将发展为以总额控制为主，按项目、按人头、按病种支付相结合的混合支付模式。各地开始对住院服务试点总额预付改革，浙江、湖南在县域医共体内部开展总额控制下的混合支付改革试点，云南在云县医共体层面试点总额控制下的打包付费。随着2020年2月中共中央、国务院就深化医疗保障制度改革进行专门部署，提出“健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制”，“科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”，建立更加精细的医保支付体系已经具备相当的现实需要和政策基础。然而，在建立整合医疗服务体系的背景下，我国医保支付制度效能的发挥仍面临一些障碍。

以FFS为主的总额预算制未能触及实质性支付机制创新；当前，在我国医保支付改革中占主导地位的是总额预算制付费。总额预算不等同于总额预付，在医疗服务市场竞争并不充分的中国，以支出约束为唯一目标的总额预算制并没有脱离“后付制”的框架，其本质依然是FFS。限制医疗机构的报销上限虽然能控制医保基金支出风险，却无法解决过度医疗问题，更无法改善患者就医秩序和引导供方提供连续的医疗卫生服务，与我国构建整合型医疗卫生服务体系的战略理念不符。可以说，为促进医疗服务的整合，充分发挥医保支付工具效能，必须围绕改善资源配置、激励合作和提高服务质量等目标进行创新性设计，以病种为基础的捆绑付费、重点激励协调性服务的PFC，以及捆绑付费和PFP相结合的混合支付，都将有助于克服单一总额预算控制的局限性，或将成为未来的探索方向。否则，在我国现有的总额控制模式下，一切支付效能优化都无从谈起。

团队合作：缺乏为利益相关者合作提供明确规则的政策环境；跨部门合作天然存在沟通、共享和信任困难，尤其是医疗卫生系统中利益相关主体的发育程度各异，医保、医疗、医药以及医疗服务部门内部的不同主体，在价值观念、利益诉求和知识结构等方面存在普遍而深刻的分歧，若缺乏清晰的合作规划与规则，将很难开展长期、可持续的互动合作。迄今为止，我国对整合医疗服务涉及的关键问题，例如如何发挥医保的战略性购买作用，不同级别的医疗机构如何共同提高医疗服务质量和连续性，健康数据如何在医疗机构内部与不同医疗机构之间实现联通共享等，均没有明确的政策指引;且医疗卫生服务体系条块分割、转诊无序的问题非常严重，各级医疗机构之间的协作功能几乎丧失，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗效果至今未达初衷，尤其三级医院与基层医疗机构之间并未形成理想的合作关系。此外，未出台以疾病为中心的整合医疗服务项目，已有的慢性病管理计划以患者教育和自主管理为主，缺乏以循证医学为基础、与疾病相关的针对性策略，且不涉及服务过程和临床结果评价，这种单一的管理计划不足以满足整合医疗服务涉及的多元利益诉求和多元化目标，也无法促进来自不同部门的供方合作。

供方协调：模糊的“结余留用”政策无法激励医生提供协调性的医疗卫生服务；医疗卫生服务整合的关键在于从根本上改变医务人员的行为，使其以患者健康需求为核心提供协调性服务。具有经济激励功能的医保支付方式可对供方行为产生显著影响，但经济激励需与医务人员的收入直接挂钩，否则激励作用很小。2019年国家卫生健康委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，鼓励各地积极探索面向基层医务人员的激励机制。此后，山东、江苏、浙江、安徽、湖南等20多个省(区、市)陆续提出了“打包支付、结余留用、超支分担”的新规则，医保资金包干到县域医共体使用，超支部分在医共体内部消化，结余部分由成员单位自主分配。但迄今为止，我国对结余医保基金的分配方式仍没有明确规定或指引，抽象的政策精神无法落实为改善医务人员收入的具体行动，结余部分大多被各地用于发展医疗业务，未能以经济报酬的形式激发基层医务人员提供协调性医疗卫生服务。相反，由于有效降低了医保基金运行风险，总额包干的支付方式对医保部门的激励效应十分显著，进一步强化了其设计和实施医保支付政策时的“控费”倾向，在多方协商谈判治理机制尚不成熟的当下，过于严苛的费用限制可能会导致医疗机构的生存发展环境更加恶劣，甚至造成医疗机构的逆向博弈，如简化服务、推诿或拒收病人等。

整合医疗服务背景下完善医保支付管理的行动策略；当前，加快推进整合型医疗卫生服务体系建设势在必行，医保支付方式也需要随之改革和创新。“最好”的医保支付策略是不存在的，无论是PFP、PFC还是FFS，都有优势但也存在功能上的局限性，因此混合支付往往是不错的选择。此外，医保支付功能的发挥还受到宏观政策环境的影响，为形成激励整合医疗服务的合力，需要协同推进相关支持政策，以及完善信息平台。

推进混合预付制改革

医保支付改革的关键是改变以FFS为核心的支付方式，从“后付制”转向“预付制”，从根本上去除公立医院的过度医疗倾向。国际经验表明，以病种或人头为基础、按服务集团打包、着重激励合作和协调性服务的混合支付模式有利于克服单一支付计划的局限性，可成为我国医保支付改革的主要探索方向。可选取部分慢性病病种，在基层探索以病种为基础的打包预付制改革，综合运用捆绑付费、按绩效付费等手段，激励县乡医疗机构合作并提高医疗服务质量，激发基层作为健康“守门人”的自主性。在积累一定经验且基层服务能力显著提升后，可尝试在初级卫生保健领域全面推开混合预付制改革，实现更广泛的供方参与。

强化经济激励功能

在确保医疗资源合理使用的同时，为控制医疗费用，最有效的方式就是明确整合医疗服务对医务人员的经济奖励规则，使医生直接承担由不协调不合理的初级卫生保健服务、专家服务和住院服务造成的医疗费用风险。因此，在“结余留用”政策和医务人员收入之间建立联系，对提供整合医疗服务的医生给予经济补偿，同时对服务过程和结果进行跟踪，以确保质量。在这样的支付安排下，医保部门支付的费用总额会根据绩效改变，以此激励供方提高医疗服务质量、杜绝推诿病人等。不恰当的绩效考核可能会对供方提供高质量服务产生消极影响，因而必须谨慎使用。

建立联通共享的患者信息数据库

建立互联互通的患者信息数据库，能极大地提高医疗服务提供者之间的联系，也是提高资源配置效率、确保连续性服务供给的必要条件。当前我国医疗信息数据库建设共享不足，尚未实现一体化的患者健康管理，部分基层首诊后转诊的患者存在病情延误和费用负担加重的问题，令患者对基层医疗机构失去信任，使整合医疗服务更加困难。对此，要建立联通共享的患者信息数据库，整合人口、电子健康档案、电子病历、健康扶贫、卫生健康资源等数据库，建立权威统一的医疗信息中心，推进省、市、县三级信息平台联动，实现各类信息系统的互联互通和数据共享。

完善整合医疗服务的政策环境

建立整合医疗服务的治理体系，在中央、地方和执行层面成立专门指导和协调跨部门合作问题的决策议事机构，形成高效的行政性领导力。同时，完善制度安排及相应的监督评价体系，引导医疗机构建立内部协作和考核机制，将跨部门协作情况纳入医疗机构年度考核范畴。其次，可借鉴欧洲国家的经验，针对部分慢性病病种建立基于疾病的系统化的整合医疗服务计划，以指南的形式，对患者群识别、循证医学指导、医务人员协调合作方式、患者教育和自我管理、服务过程与结果评估、定期报告和反馈等内容，予以明确说明。只有设计系统化的整合医疗服务项目，在支付方、供方等利益相关者的责任与回报之间建立清晰联系，才能使PFP、PFC和捆绑付费等医保支付方式更好地发挥作用。