公立医院承担着治病救人的社会公益责任，其正常运营需要庞大的人力资源和资本资源，这显示出公立医院在众多事业单位中的重要性。如何通过加强内部控制建设来保护国有资产安全是这几年的热点话题，本文选择公立医院内部控制建设中较为重要的一些风险点来进行探讨。
近年来随着市场经济的快速发展，在物质极大丰富的同时也伴随着各种腐败现象，国家对此极为重视，重拳出击打击贪污腐败现象和违法乱纪行为。在社会各界声讨贪腐及违纪现象时，加强对企事业单位的内部控制建设，通过制度控制风险，保护国有资产安全的呼声越来越高。2015年12月21日，财政部发布了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会【2015】24号文），明确了开展机关事业单位内部控制建设的要求，公立医院作为事业单位中的重要一员，自然要加强其内部控制建设，而找出关键风险点是内控建设的重中之重。
公立医院内部控制的风险点既有单位层面的也有业务层面的，单位层面的风险点主要有组织架构设计风险、决策机制风险、执行机制风险和监督机制风险；业务层面风险则是具体到各重要业务层面的风险，如预算管理、收支管理、采购管理、资产管理、基建管理、合同管理等方面风险，本文主要探讨单位层面的风险，业务层面风险点则抽取收支管理和合同管理两方面来进行讨论。
（一）组织架构设计风险
组织架构设计在单位内控建设中处于核心地位，组织架构设置不合理，单位的内控将会形同虚设。在很多公立医院中，组织架构设计往往忽视监督机构的设立，没有设立内审机构或者纪检监督机构，这容易导致所有事情一把手说了算，或者是错误的决策、执行没有人监督纠正。还有些医院的组织架构设计决策层和执行层分离不清晰，容易出现既是决策者又是执行者的情况，容易滋生腐败风险。
一个成熟的医院组织架构设置应包含决策机构、执行机构和监督机构，彼此责任明确，分工清晰，互相形成制约，达到三权分立状态。
（二）决策机制风险
决策机制要遵循重大事项集体决策原则，关乎职工整体利益的重大事项如奖金分配方案的修改等，就必须集体决策，通过职工大会或者职工代表大会来决议；金额较大的设备购置或者项目建造等就必须由领导班子集体会议通过等等。
（三）执行机制风险
执行机制的风险主要在工作分配不清晰，导致承担责任的事各部门间踢皮球，拥有一定权力的业务各部门争着抢。
好的执行机制就应该把各部门工作职责分清楚，并规定部门负责人作为责任人。制定部门职责分工时要注意一件经济业务绝不能由一个人或一个部门独立完成，譬如采购医疗设备，申请购买设备的科室不能自行购买，应该由采购办来购置，而采购办则不能对购买到的医疗设备验收，验收可以由申请购买的科室和专家一起完成。
（四）监督机制风险
监督机制的最大风险是走过场，流于形式。很多大的公立医院设有内审机构，但是内审机构并不独立，不能发表独立意见，受到一把手影响，甚至是听一把手的话，这样的监督机制形同虚设。 内审机构应该是医院董事会直管，具有一定独立性，这样才能履行监管责任。完善的监督机制不仅需要内部监督，更需要外部监督，外部监督可以是财政局或者上级部门等机关单位也可以是会计师事务所等企业。
（五）采购管理风险
1、采购计划安排不合理。
采购计划无预算、超预算，采购活动与业务活动脱节等都是不合理采购计划，盲目采购容易造成资金浪费、资产闲置，对医院经营不利。
解决措施主要是做好预算安排及采购计划的审批，达到事前控制效果。
2、采购的货物价格过高或性价比过低，甚至是质量不合格风险。
解决措施是加强验收环节的审核，验收不能是采购人来验收，使用科室必须有人参与验收，最好还有专家参与。大型医疗设备的购置，如彩超、CT等，采购前申请科室还必须出具可行性报告，从社会效益、经济效益分析设备购置的必要性和可行性。对一经发生的性价比过低或价格过高的采购，必要时采取事后问责，以降低再次发生可能。
3、采购过程不合规风险，如不按规定选择采购方式、发布信息，化整为零规避公开招标等。
解决措施是建立健全采购业务内部管理制度，明确流程和岗位职责，明确不相容岗位，明确各类采购标准及采购方式。
（六）建设项目管理风险
建设项目管理风险有以下几个：
（1）立项审核不严格或决策不当；
（2）违规超标建设；
（3）项目方案设计不合理，概预算脱离实际或技术方案不可行；
（4）建设过程中监理不力，管控不当；
（5）竣工验收把关不严，存在安全隐患；
（6）建成项目未及时办理资产及档案移交，导致帐外资产。
针对这些风险点可以采取这些措施来控制：
（1）建立建设项目集体议事决策机制、建立建设项目审核机制；
（2）建立健全建设项目内部管理制度，该制度应涵盖建设项目全过程，明确工作流程及归口管理部门，明确岗位设置及岗位职责权限，明确审批权限和检查责任等；
（3）加强建设项目招标控制，招标过程中要注意信息公开，招标前中后的信息均应在单位主页固定栏上公示；
（4）加强建设项目的档案管理。
（七）合同管理风险
合同管理风险主要集中在订立的合同上，合同可能会损害单位利益，合同没有明确各方责任，容易产生纠纷等。一般情况下，合同一经签订便产生效力，因此，對合同的内控措施要集中在合同签订前，最好方法是制定一个合同审批制度。一个简单的合同审批表包含了合同的名称、订立时间、合同期限、合同内容概述、合同设立方、合同经办的科室、合同经办人，可以说已经把一个合同的来龙去脉都包括了。
合同的审批则需要经过经办人及其所在科室、审计办、计财科、分管领导、院长层层签名，合同样本应附在审批后面供签名人查看。层层签名有效降低了合同风险，使得该项经济业务在合同签订前相关科室和领导均有所了解，达到事前控制效果。合同审批表中的合同编号可以考虑在编号中加上日期，以方便合同查找和管理，合同编号要连号。
内部控制是一个没有尽头的工程，只能逐步完善，并且随着工作业务的发展新的风险点会出现，内控的制度要不停更新改进。公立医院内部控制建设要遵循全面性原则，涵盖方方面面，但又要注重重要性原则，对单位层面、业务层面一些重要风险点加以更多的控制措施。总之无论是机关事业单位还是国有企业会越来越重视廉政风险的防范，越来越重视内部控制的建设，内控建设任重而道远。
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