摘要
做好多院区基建工程内部审计监督，更好服务于医院战略发展，是增强公立医院经济运行水平和能力的重要抓手。自2021年开始，某公立医院将研究型审计运用于多院区基建工程的审计中，在审前阶段以“两统筹”方式制定审计方案，厘清审计对象的权责边界； 在审中阶段通过智能预警提前聚焦审计重点，通过在线实时审计作业系统完善审计全程指导和质量控制； 在审后阶段聚焦问题解决，提炼审计成果并发挥建设性作用。作者介绍了该医院的实践并通过案例分析进一步说明具体应用方法和取得的成效，可为多院区基建工程内部审计提供参考。
前言
新医改背景下，高质量内部审计是增强公立医院经济运行水平和能力的重要抓手和监督手段。在“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”的背景下，“一院多区”成为公立医院改革发展的新趋势［1-6］。面对公立医院多院区基础建设规模逐年扩大，如何做好多院区基建工程内部审计监督，更好服务于医院战略发展，成为内部审计部门亟待解决的课题。近年来，国家审计署大力倡导的研究型审计为公立医院多院区工程审计转型提供了新思路。研究型审计是通过审前调研进行决策部署，以提升审计工作的政治性和前瞻性； 通过审中创新思路、找准审计切点，以形成有审计目标、有问题发现、有解决建议、有跟踪问效的闭环； 通过审后提炼成效与经验，拓展审计理论与实践，以更精准地把握组织发展趋势，提供决策参考［7］。本研究基于研究型审计视角，探索某医院多院区模式下的基建工程审计与管理，以期为类似工程项目的审计管理提供借鉴。
一、某医院多院区基建工程审计中存在的重点和难点问题分析
2014年至2022年，某公立医院为满足群众精准就医的需求，以“强专科、大综合”理念打造3大院区、5大功能区域的差异化布局，其对应的基建工程分别为：一是市中心老院区的儿童医院改造工程和妇产生殖中心修缮工程，服务儿童和妇女群体； 二是新城区的综合门诊大楼新建工程和经济开发区康复中心新建工程，服务新城区和开发区的群众； 三是新湾区的骨科专科门诊及配套住院楼建设工程，定位成人骨科专科。在查阅文献和总结工程审计实践经验的基础上，笔者梳理归纳了某医院多院区基建工程审计中存在的重点和难点问题。
（一）审计统筹难度大：公立医院多院区建设改变了单一院区的组织架构、职责权限、功能规划及资源分配等［8］，基建管理部门由原来的单个部门变为各院区的多个工程部、原来的“土建-安装-改造-修缮”等单专业单线工程也变为多院区的多专业多线工程。然而，多院区的审计监督并不是多个工程项目的简单罗列式开展，鉴于更加复杂的多院区基建工程现状，需要医院审计部门提前进行顶层规划，做好各院区工程审计的项目统筹与人员统筹，协调各相关方的关系，并根据实际情况适时动态调整。
（二）审计内容难度大：各院区的功能定位不同、建设环境各异、区域政策不同，其工程项目内容和在建设过程中面临的问题也有较大差异，如为拓展医疗功能区域新建癌症中心工程中，关于其放射区域的设置遭到周边居民投诉； 为改善就医便利性于大型商场内增设儿童门诊部的工程中，在医疗机构设置审批过程中遇到障碍； 为改善市中心老院区的就诊环境，租赁周边商用住房改造为诊疗区域的工程中，其消防防护及水电改造等方面面临困难。因此，不同的工程项目其审计内容也有所不同，而且建设过程中面临的问题也会不同程度地影响施工进度，并可能导致工程内容和款项的变更，且往往涉及多方利益纠纷，如此则进一步增加了审计难度。
（三）审计人才紧缺：多院区工程审计工作具有多工程、多标段、持续性的长周期特征，需要大量的审计专业人员同期开展工作； 且多院区建设中审计需要考虑各院区的临床诊疗功能定位等是否适宜，并需借助信息化系统更好的推进工作，因此需要土建装修、临床医学、预算决算、审计、信息技术等多专业人才的支撑，以上因素均导致审计专业人才缺口扩大。而审计人才队伍建设和人才培养是一个长期过程，如何在人才紧缺的现况下开展好审计工作是多院区医院工程审计中面临的挑战。
二、研究型审计在某医院多院区基建工程中的应用探索
（一）通过智能预警系统发现工期异常，启动审计查清问题根源。利用工程审计智能预警系统，审计部门发现某院区施工工期异于其他同期开展建设工程的院区进度。在接收到预警推送后，审计部门立即联系该院区派驻审计组，启动数据异常核实。
1.建立时间表，明确工期延误节点。审计组调取工程审计信息系统中该院区的审计对象数据，罗列从工程立项、预算报批、图纸报批、招标定标、合同签订、施工进场、竣工验收到启动使用共8个时间节点与区间时长，并与其余院区同类工程项目进行对比，发现工程立项至施工进场、施工过程、竣工验收至启动使用3个区间时长明显高于其他院区同类工程。
2.逐项排查责任主体，剖析延误根源。审计组聚焦存疑的3个节点区间，逐一排查相关责任主体，包括立项提请部门（后勤部门）、建设主体部门（基建部门）、第三方委托部门（监理单位、施工单位）以及上级审批部门（预算审批单位、图纸审批单位），并与其他院区工程相关责任主体对比查找异同。对比结果显示，因后勤部门事前缺乏充分调研，未能提前发现工程安全隐患，在施工过程中出现问题后未及时采取有效补救措施，造成工期延长； 后勤与基建部门间互相推诿，工程量清单、施工图纸反复修改导致提交上级审批延期； 施工进程中因前期安全隐患新增额外变更工程项目内容造成原施工停滞； 监理单位擅自更换指定工程师，未按要求组织监理例会协调工程进度等履约不到位，间接导致工程进度失控； 竣工验收后，后勤部门未能及时议定对医疗区域功能的划分，造成改造区域长期空置。
上述案例中，审计组利用审计对象库数据分析，在工程结算送审前，提前发现了疑点并查明问题，有效助力医院后续的管理决策，推动该院区的建设启用进程。
（二）审中发现变更异常，启动多院区延伸审计规范工程款高估冒算问题。在审计过程中，通过工程审计智能预警系统发现某院区工程变更联系单金额超出合同金额的10%以上，针对该问题线索，审计组联动各院区派驻审计组对3个院区的工程联系单签证开展了延伸审计。
1.基于大数据建模分析工程变更情况。该院区审计组通过工程建设管理系统，在线联网采集报审上级图审的施工图、监理监管系统的施工图、施工单位报批工程变更依据的施工图，运用图纸对比模块，对3份不同时点的施工图进行关联穿透对比，将图纸不一致问题进行图表可视化。审计发现，3份施工图均存在差异。其中，施工单位报批工程变更的施工图与报审上级图审的施工图的差异导致了工程变更金额超额问题。同时，在图纸与工程联系单内容比对过程中还发现存在联系单签证不规范问题，如仅签复变更总量未附相应计算过程底稿、材料或设备签复未明确产地、厂家、产品规格型号、质量等级等参数内容，导致账实核对缺少依据。
2.分析招标资料查找问题起因。为进一步查明图纸差异与联系单超额的原因，该院区审计组扩大审计数据收集范围，调取工程建设管理系统中招标控制价及招标控制量清单，发现项目编制说明、清单特征描述不明确。如部分清单特征描述模糊，致使综合单价的组价子目不够完整； 个别内容因图纸设计深度不够，具体实施内容不明确，直接以“项”为单位进行价格包干，致使项目施工实际费用与投标报价产生严重背离，造成造价争议； 工程量清单存在缺项、漏项，通过变更签证对漏项内容造价追认导致建设项目成本失控等后果。
以点及面，审计部门将该院区审计中发现的问题延伸至其他院区，发现多院区同类工程中均存在类似问题。审计部门基于院区建设部门主体责任，指出造成工程变更联系单金额超标的机制性障碍原因，并提出整改建议疏通管理堵点。一是缺乏招标控制价及工程量清单审核机制，对于关键指标，如清单项目子类是否齐全、定额套用是否符合行业标准、施工图纸是否达到工程预算编制要求、材料定价和派工费用是否合理等应建立审核清单逐项销号。二是缺乏工程变更与签证管理办法，对工程变更的提请与受理、变更联系单的审批签发、工程变更的责任追究应进一步明确规定并严格执行。
（三）审后发现结算滞后，启动专项审计及时清理防范法律纠纷。某医院审计部门在利用工程审计信息系统一键生成风险监控报告后，关注到某个院区的工程在出具了结算审定单后并未及时进行工程结算。针对该问题，在系统中增设审定单出具时点至工程结算款支付时点超过3个月、6个月、12个月的预警规则，经检测，发现部分院区的工程项目确实存在结算滞后问题。审计部门因此启动了多院区工程结算流程管理专项审计调查。
1.建立资金往来明细，查找结算滞后原因。医院审计部门通过工程审计信息系统与医院财务系统、全面预算系统进行关联，采集各院区工程相关的资金往来明细数据，并与对应工程施工合同资金相关条款内容（保证金、进度款、违约金等）进行逐条对照和转化，形成统计汇总表。数据统计分析发现，部分院区工程进度款支付额度已超过工程结算审定单金额，即施工单位已获取超出其工程量的进度款，甚至在未完成合同要求的施工标准下已获取该工程的预期利润，因此对于工程结算审定单中提出的扣回工程款的要求采取拖延或拒绝的回复，可能引发法律纠纷。
2.提升合同条款可执行性，把严把实资金审核。各院区审计组按照审计部门的要求统一复盘各院区施工合同相关条款及执行情况。追溯合同签订初期的可行性论证发现，超付问题相关的工程合同普遍在审批环节缺乏对合同款支付依据的设置说明，各院区设置进度款支付比例较随意，造成资金流与工程流脱节，医院利益损失。针对合同审批的制度性漏洞，审计部门提出设置“三道防线”规范合同执行与资金支付，第一道防线为各院区施工合同审批流程中增加对自主制定合同条款的合同款支付依据设置说明的审核； 第二道防线为各院区建设部门在工程管理系统中增设进度款的支付进度预警，提高对进度款支付的监控； 第三道防线为财务部门在对各期进度款进行支付审核时，增设对审批流程与合同款项的审核。
三、讨论
（一）研究型审计在多院区基建工程中发挥保驾护航作用。传统的医院工程审计主要包括两类：一是对大型基础建设项目的跟踪审计，通常委托具有工程造价资质的事务所进行审计； 二是对基建处领导干部的经济责任审计，审计内容涉及领导任期内负责修缮建设的工程项目。上述两类工程审计中均存在不足：类型一的审计对象局限在施工方、工程监理、招标代理以及造价人员等，较少涉及医院内部管理；类型二的审计期限局限在某任领导任期内、审计结果为标准格式的经济责任报告，而医院大额工程项目往往周期长，涉及多任领导干部，问题定性追责存在难度。相较于单体医院，多院区基建工程内容更加多元化，监管难度更大［10-11］。单独开展上述两种类型的审计工作均难以兼顾多院区整体和各单项工程的特殊情况。某医院的研究型审计实践证明，研究型审计可为监督全覆盖提供良好的“统筹基础”。通过纵向延伸审计内容，覆盖了前期决策论证及工程竣工验收后的使用效益评估，横向延伸覆盖了医院内部多个部门，追踪多院区工程管理中的问题，从而有效解决建设项目中的关键性和全局性问题，构建工程审计“一盘棋”格局，并为医院的多院区战略部署献计献策。
（二）数字化驱动研究型审计更好融入多院区基建工程。在大数据技术支撑下，某医院通过构建工程审计对象库、在线实时作业系统、智能预警系统、审计成效管理库等工程审计信息系统，促进研究型审计在多院区基建工程中落地。利用数据分析深度挖掘工程数据价值，可发现监督盲区，揭示数据背后隐藏的业务问题和风险点［12］，有效辅助医院治理决策，打造个性化、差异化的工程审计服务［13］。
随着公立医院高质量发展不断深化，公立医院审计信息化转型需求和审计信息系统落地困难的矛盾逐渐凸显。实践中，公立医院多院区基建工程的情况复杂，包括且不限于本研究提及的难点痛点问题。而且某医院在多院区基建工程中顺利实施研究型审计的前提是审计团队建模人员的专业技术支持，以及在工程审计信息系统中提前设置数据指标和审计规则，但如此则可能因工作人员知识结构的局限和设定指标规则的不完善而影响审计结果。因此，如何适应公立医院高质量发展中的新要求和不同医院的特点，将研究型审计嵌入医院审计数智系统并实现与医院审计实际工作较好适应与融合，如何开发定制个性化的审计软件以供参考推广，仍需要大量理论研究支持和实践经验案例积累。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张纳：实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章； 陈微云：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献
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