DIP支付方式下，如何开展病例可疑违规的智能筛查？

支付方式与基金监管两者是医保工作中紧密联系、不可分割的两个方面，随着医保改革的深入推进，DRG/DIP支付方式之下，违规医疗行为也发生了一些新的相应变化。作为以医保基金管理为主责的医保经办机构，需要明白建立两者相衔接的智能监管的重要性、必要性和科学性。

按项目付费制度，医保合规检查的工作重点突出在确认病例的诊疗项目合规合理（合规即项目是否在医保目录范围内，合理即项目是否为病情所需，且符合价格政策）。由于医疗的特殊性、专业性、权威性及信息不对称性等特征，医疗没有标准答案只有风险选择题，“该查该用的”和“不该查不该用的”难以泾渭分明，加上这种支付方式对医疗费用的控制度几乎不存在，因而医保的监管效率低下，对过度诊疗等道德风险缺乏有效的约束机制。

医保合规检查的工作重点是针对支付方式约束的医疗行为异化。因为DIP支付方式的是建立在病种组的基础上的支付，因此，其开展的诊疗项目与该病例的临床主要诊断及诊疗过程的关联匹配进入了医保监管的视野，同时，病例诊断合理性的审核验证也是重点，以确定面向病种组（主要诊断+主要治疗）进行打包付费的正确性，审核过程不仅关注诊断合理性，临床诊断与诊疗项目、诊疗过程匹配的合理性，同时兼顾诊疗项目的合规性。按项目付费与DIP付费的支付制度监管内容对比见表1。

表1

按照病种付费制度运行的特点，是基于病种－诊疗服务包标准数据、医疗服务评价分析指标体系和大数据统计分析指标，利用筛查模型对按病种打包付费的医保结算数据中病例违规进行违规循迹追踪，包括检出、分类、可疑度量化、疑点提示等信息，从而为下一步人工重点审核和按诊断码赋值支付码提供判断依据和决策辅助。下图为智能病种诊疗监控可疑违规筛查的模型框架。

通过病种诊疗监控可疑违规筛查模型，对“按病种打包付费”的结算单据进行筛查，能直接检出病例结算单据中的“诊断高靠”（诊断高编码）、“低标入院”“分解住院”“重复住院”等可疑违规诊疗行为，监控故意套取基金或因治疗不足导致医疗质量低下所引发的重返类或跨级别重复就医等导致基金不合理支付的现象。

智能筛查实现的基础依赖于建立知识库群。病种诊疗监控知识库群主要包括病种诊疗监控规则库、病种诊疗监控指标库和病种诊疗服务包库，且在监管判定的时候要将这三个库的情况综合运用分析。

监控规则，主要依据权威发布的政策文件和临床诊疗规范，按诊疗分组和相关服务包规范制定，实现对诊疗过程中违反政策规定的费用明细和诊疗行为进行监控；

监测指标，主要依据医疗服务运行评价和医疗质量监测分析指标，辅以基于大数据和统计筛查模型的分析指标，实现对按病种打包付费制度下的诊疗过程和诊疗行为的分析监测评价、医疗质量的监控；

病种诊疗服务包数据库主要依据临床诊疗指南和当地诊疗分组，同时参考临床路径、临床教科书等权威资料，按病种分组的诊疗专家共识制定，实现对结算单据出院诊断合理性的判断验证。

以上图诊断升级的高可疑度违规判断信息为例，诊断升级中的“做的检查和治疗与主诊断无关”运用的是监控规则中“按诊疗分组和相关服务包规则”以及病种诊疗服务包数据库，“诊疗过程中的资源消耗（费用/住院时长等）”运用的是监测指标中的“基于大数据和统计筛查的医疗服务运行评价及分析指标”;以分解住院的高可疑度违规判断信息为例，“短时间内，同一患者在同一医院多次住院，且相近的2次住院在主要诊断、诊疗和用药上相同或相似”运用的是监控规则中“对诊疗过程中违反政策规定的费用明细和诊疗行为进行监控”

通过以上可疑违规筛查，判断出高可疑度病例以后，还需要去证实，这个证实基本分为病历询证（推送和反馈）和人工重点审核。因为医保的结算清单和费用清单与病历比较还是有一定的信息缺失的。如何进行病历询证？一般需要调取病历查阅，例如淮安通过信息系统实现了病历上传。通过对当期申报的结算数据进行违规分类及可疑度量化，并对定点医疗机构高可疑度病例及判断原因推送，如有异议，由定点医疗机构根据推送的信息进行病历中内容的举证反馈，为人工重点审核提供判断依据和决策辅助。通过对所筛查出高违规可疑度单据的管理流程设置，支持经办机构结合病案首页、出院小结等开展人工进一步的重点排查疑点审核核实。

结算单号：32-------------69

主要诊断：腹主动脉瘤破裂

次要诊断：房性期前收缩[房性早搏]、胆囊炎、高血压3级

手术操作：无     入组分值：79.65      高套分值可疑度：87%

经系统筛查，以主要诊断【腹主动脉瘤破裂】入组，疑似高套分值单据，依据：

⑴住院天数：诊断“腹主动脉瘤破裂”的本地历史合规单据测算的住院时长在10天左右，该病例患者实际住院6天，住院时间较短；

⑵住院费用：诊断“腹主动脉瘤破裂”的本地历史合规单据测算的住院总费用在27500元左右，该病例患者实际住院总花费4102.13元，总花费过低；

⑶必须诊疗完成度0.00%：腹主动脉瘤破裂是腹主动脉瘤非常危急的并发症，一般需立即进行介入手术治疗。该病例住院治疗过程中仅有基本相关检查例如：多排螺旋CT、心电图、肝功、肾功、凝血等，未进行针对“腹主动脉瘤破裂”的手术治疗，例如：胸腹主动脉瘤切除人工血管转留术（腹腔动脉）等；

综上相关指标量化统计后，系统筛查为高套分值的高可疑病例。推送给医院后，由医院线上补充该病例相关的病案、病程、检查结果等病例资料，初审、复审双重审核后认定主要诊断应为【房性期前收缩[房性早搏]】，入组分值：56.77，存在主诊断不实，判定为高套分值病例。

结算单号：32-------------56

主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

次要诊断：窦性心动过缓

手术操作：无    入组分值：59.37     低标准入院可疑度：87%

经系统筛查，诊断为【冠状动脉粥样硬化性心脏病】，疑似低标入院，依据：

⑴住院天数：该病例患者实际住院11小时，住院时间过短；

⑵急救抢救：该患者本次住院11小时，没有急救抢救处理；

⑶住院费用：该病例患者实际住院总花费470.76元，总花费过低；

⑷离院方式：患者离院方式不是“死亡”。

综上相关指标量化统计后，系统筛查为低标准入院高可疑病例。推送给医院后，由医院线上补充该病例相关的病案、病程、检查结果等病例资料，初审、复审双重审核确定为低标入院病例。

某患者先后于本市某医院两次住院治疗：

结算单号：32-------------58

第一次于8月13日入院，8月17日出院，出院诊断：急性冠脉综合征，行手术：经皮冠状动脉球囊扩张成型术，住院总费用：23413.76元。

结算单号：32-------------28

第二次于8月18日入院，8月28日出院，入院诊断：健康体检  出院诊断：急性前壁心肌梗死，手术操作：无，住院总费用：13060.82元。

经系统筛查，疑似分解住院单据，依据：

⑴两次住院间隔：同一家医院，两次住院治疗间隔1天；

⑵诊断相似：前一次住院诊断【急性冠脉综合征】【急性前壁心肌梗死】；

⑶ 急救抢救项目：二次住院未做手术操作治疗，入院初期没有急救抢救处理；

⑷用药相似：两次住院治疗期间用药相似度达70.83%；

⑸诊疗相似：两次住院治疗期间诊疗相似度达50.00%。

综上相关指标量化统计后，系统筛查为分解住院高可疑病例。推送给医院后，由医院线上补充该病例相关的病案、病程、检查结果等病例资料，初审、复审双重审核后判定第二次住院病例为“分解住院”违规病例。

最后，值得一提的是，病例可疑违规的智能筛查这个环节应该放在病例入组前进行，就是要让违规病例在入组定位前就进行全量排查，也有利于违规定性的综合判断。比如，有些智能筛查提示的诊断高套经过推送-反馈-人工审核后实际上为低标入院。

作者 | 王樱 淮安市医保中心

来源 | 中国医疗保险