近日，中央纪委国家监委网站公布《浙江持续深化漠视侵害群众利益问题专项治理 聚焦共性难题开展点题整治》文件，针对家庭医生签约服务中的专项经费使用、分配不规范，服务不到位等问题进行曝光，家庭医生签约工作中的问题再次被搬上台面！众所周知，家庭签约服务费等财政补助，是乡村两级基层医务人员重要的收入来源。基层医生参与家庭签约工作后，应该按照其工作完成量发放相应的补贴。但在实际家庭医生签约专项经费的落实中，很多地方还缺乏明确的费用使用标准和费用落实不到位的情况。比如用于付给医生的签约服务费，应由财政补助、公卫经费还是医保基金拨付？具体有统一的标准吗？如果村民不配合参加签约服务，是否会导致村医无法获得相应的收入补贴？更为重要的是，在基层医生本就不宽裕的薪酬待遇下，还存在部分地区对家庭医生签约团队支持性政策不到位，甚至还有医生拿不到既有的工资和绩效的情况。有些地方疏于管理，还会出现专项经费克扣和拖欠......这些都是在实际家签工作开展中，基层医生关注的问题，也是制约这项服务持续推进发展的因素之一。毕竟，只有守住基层医生的钱袋子，才能让大家更安稳地坚守在工作岗位上。加强经费管理，明确家庭医生签约专项经费的使用标准和落实情况，是家庭签约服务中亟待解决的事情。为此，近年来国家层面文件频发，深入开展调查研究，调研了解基层医疗卫生机构运行、发展存在的实际困难，研究务实管用举措帮助解决。在国家卫健委发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》中，明确要求各地对家庭医生费用保障问题做出具体落实，合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。 上个月，海南省在国家政策的基础上，针对家庭医生签约服务费用落实情况进行细化要求，发布《海南省推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》明确给出家庭医生签约服务费用使用和落实标准：1. 签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
2. 建立了家庭医生签约服务费的拨付和分配机制：行政部门根据考核结果按照标准及时向各社区卫生服务机构、乡镇卫生院拨付资金，基层医疗卫生机构根据考核结果及时向各家庭医生（团队）分配资金。
3. 签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配：原则上不低于70%。
4. 二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。
5. 落实全科医生津贴。
此外，海南省还提到政策联动，将探索将签约居民“2+3”健康服务包疾病门诊医保基金支付部分按人头预算给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）。希望此次中纪委曝光此问题后，各地根据国家及政府标准，严格把控家庭医生签约专项经费的使用，将本属于基层医生的经费下发到实处。
自2016年国家推广家庭医生签约工作以来，许多地区对于家庭医生签约团队的职责分工并没有进行明确界定，使得很多医生有苦难言。尤其是在比较基层的乡镇卫生院和村卫生室，1名村医身兼数职及职责定位不清晰的情况很常见。此前有部分家庭医生反映，团队里每位医生需要负责2000位居民的健康管理工作，任务实在繁重，而且还要兼顾自己的本职工作，分身乏术，精力不够，“活多钱少来回跑”就是对他们工作最恰当的形容。再加上团队成员的专业结构不平衡、成员组成不全，无专科医生、药师、中医师，有的只有乡村医生，县、乡医生很少见到，还存在“走过场”现象......这些都导致家医签约工作的开展受到阻碍。家庭医生签约服务，是一个团队性的服务，对服务中团队职责分工、服务范围进行明确和规范，有利于进一步保障家庭医生签约服务的发展和质量保证，发挥家庭医生健康“守门人”作用。目前，国家针对成员组成和职责分工没有统一的标准，但已有多地各级政府意识到职责分工和工作分配的问题，针对当地家庭医生团队分配做出一些标准。甘肃省卫健委发布的《甘肃省家庭医生签约服务规范（试行）》，要求在家庭医生团队队伍搭建上，根据对应的职能和专业优势，科学、合理选配成员。主要团队组成成员有以下岗位：一般为全科医生，但基层医疗卫生机构执业的临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师（内科、妇科、儿科、中医医师等）也可以担任。
同时《方案》还鼓励各级各类医生（临床医师、健康管理师、心理咨询师、中医保健调理师、营养师等）都参与到基层医疗卫生机构中，以此丰富签约服务类型。
家庭医生主要职责：
掌握签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，对健康状况进行评估，制定个性化健康管理方案；
为签约居民提供常见病多发病诊治、用药、就医路径指导和转诊预约等服务，建立完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理服务；
对老年人、慢性病、严重精神障碍患者等重点人群年度体检，并对签约居民体检结果给予健康指导；
落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；
组织并指导团队开展护理、康复、安宁疗护、健康教育、家庭病床服务和效果评估等工作。
家庭医生团队负责人职责：
在家庭医生团体中，团队负责人处于整体服务统筹的位置，主要有以下职责：
需取得护士执业资格，具有1年以上基层医疗卫生机构临床工作经验。
护士主要职责：
主要由从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成；一些公共卫生医师不足的机构，可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
公共卫生医师主要职责：
监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数据、信息录入；
协助家庭医生评估居民健康状况，提出健康管理措施建议，建立完善维护居民健康档案；
为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导，开展孕产妇（儿童）保健、预防接种及新生儿访视等；
开展辖区内居民健康教育，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生健康等政策宣传；
协助团队负责人定期开展签约服务进展监测和效果评价。
基层医疗卫生机构内具有资质的药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、营养师等卫生专业技术人员；二级及以上医院医师、退休返聘、临聘专家、派驻乡镇卫生院医师，三级医院对口帮扶专家；村（居）公共卫生委员会、社（义）工等非卫生专业技术人员。
其他人员主要职责：
在团队负责人统一安排下，协助、参与家庭医生签约服务工作；
二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展培训带教、双向转诊衔接等，参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。
非卫生专业技术人员负责居民沟通联络等工作，培训后协助团队提供社区宣传、门诊慢特病、“两病”报销等政策宣传。
针对家庭医生数量不足、工作量大的难题，上海政府也想了办法：配助理。上海市卫健委在《关于进一步规范本市家庭医生签约服务的通知》，鼓励机构发挥资源整合作用，可以将第三方社会机构助理、养老顾问、家庭健康指导员等纳入家庭医生团队，鼓励设立家庭医生呼叫中心，协助家庭医生提供一般性咨询、随访、服务通知、电话呼叫、门诊预约等服务，提高工作效率。为家庭医生减负，释放精力。虽然上海政府给出的解决办法比较直接，但“配助理”对于很多基层地区的村医来说，还很遥远。对于更多的基层医生来说，他们并不怕苦也不怕累，他们更希望自己的付出能有多回报。目前，国家也在关注这类医生的问题，国家卫健委在《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》中，要求各地将家庭医生签约服务工作数量和质量同薪酬挂钩，实现家庭医生签约服务费在绩效外发放。同时给予家庭医生绩效分配的自主权，体现“多劳多得、优质优筹”的分配原则。时下，各地基层医疗卫生机构已开展家庭医生签约服务工作多年，可据调查了解，多数地方还存在家庭医生签约服务没有特色，感召力不强，有效签约服务不力、重点人群签约不足、签而不约的问题。究其原因，这项政策本来的实惠并没有落在大家看得见，摸得着的地方。从多家卫生院和村卫生室那一沓沓的服务资料和照片，足够证明基层人员确确实实做了大量的工作，但在各地在实际的签约机制和项目实施上，并没有突出家庭医生的优势，就导致群众们的感受并不明显，对于这项惠民政策的满意度也不高。
针对这一现状，更需要国家及政府结合各地情况和各项政策，对服务进行多方位整合优化创新，以此来达到让基层人员少做材料，少做表面功夫，注重服务质量，真正将实际的好处放到百姓可以看得见、摸得着的地方。吉林省在这个问题上首先给出优化方案。出台的《关于强化“六个拓展”扎实推进家庭医生签约服务扩围提质工作的通知》，针对家庭医生签约服务质量的提升给出很好的启发和参考。吉林省在原有的家庭医生签约政策上，通过三大举措进行创新，要求上下联动提供服务，建立特色家医团队，来做实做细家医签约服务。
1、县域医共体帮扶：采取对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等途径，同基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务。
2、建立特色家庭医生团队：如高血压家庭医生团队、糖尿病家庭医生团队等，家庭医生团队成员由二级及以上医疗卫生机构相关科室专科医生和辖区基层医疗卫生机构医生组成。
3、数据核查：定期核查已签约人群电子健康档案，确保电子健康档案内容真实、数据详细。
4、医疗资源节能：综合考虑家庭医生或团队力量、服务能力、服务半径等因素，避免出现精力分散，照应不过来的情况，确保每位家庭医生团队都能有足够的精力进行专业服务。
做好家庭医生签约服务，除了以上三大问题等待解决和落实，基层医生的保障也是重中之重。
在国家和政府本原本规定的经费和补助落实之外，更要为基层医生“签而有约”营造好环境，给签约服务更多保障和激励：
1、在荣誉和激励方面，应当加快实施家庭医生星级评定，来充分彰显家庭医生多劳多得和优劳多得，并激发做好工作、创优争先的积极性。
2、在保障方面，明确家庭医生在签约居民急诊出诊过程中受伤、致残、致死等，应该获得什么补偿，什么情况下可认定为工伤，同时为他们免费投工伤保险，给他们吃一颗“定心丸”，免除他们后顾之忧。
3、在解决困难方面，各级领导应该定期深入基层医疗卫生机构及退职家庭医生家庭一线体验、调研他们的工作生活状况，听听他们在想什么、抱怨什么，对自己未来有怎样的规划。听过、看过之后，或许会在现有基础上制定出更精准、更直抵心灵的家庭医生签约服务对策。
4、在财政方面，各地各级政府、卫生健康部门要加大基层公共卫生财政投入，高度重视家庭医生职业病问题，多管齐下降低家庭医生职业风险，加强其职业防护。为家庭医生提供有力的职业安全保障。同时，在每年健康体检的基础上，免费为家庭医生接种相应的预防疫苗，如乙肝疫苗、流感疫苗，应急接种疫苗及相应的高效免疫球蛋白等。
只有全面解决后顾之忧，才能让更多的基层医生以饱满的热情走家串户，为每一位居民提供优质、便捷的医疗服务，还原家庭医生签约服务的工作初衷。打造更多的履约服务零距离、质量优、态度好的卫生健康圈。
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