已追回80多亿，国家医保局“利剑”出鞘，重点查处三个方面！

日前，《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》印发，针对全国定点医疗机构和定点零售药店医保基金使用情况的飞行检查工作正式拉开序幕。药店方面，今年飞检重点查处虚假购药、倒卖医保药品、串换药品！

4月28日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查（简称“飞检”）工作。

针对定点零售药店，今年的飞检工作重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

另外，定点医药机构存在的重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题，以及串换药品、违反诊疗规范过度诊疗等行为，也成为此次飞行检查的重点关注对象。

根据《工作方案》要求，被检城市的选定遵循一定原则。每个省份将确定2个城市作为被检对象，其中一个是省会城市，另一个则是在全省范围内随机抽取的地级市（含副省级城市）。对于直辖市，则直接作为被检城市参与此次检查。

在定点零售药店的选择上，方案提出了明确的标准。原则上，将从每个被检城市医保基金用量排名前三的定点连锁药店中随机抽取或确定一家作为被检机构。该做法旨在确保检查的针对性和有效性，能够重点关注那些医保基金使用量较大的药店，从而更有效地发现可能存在的问题。

此次飞行检查的重点时间段为2022年1月1日至2023年12月31日，将全面检查这一时期内医保基金的使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况。如有需要，检查范围还可追溯至以前年度或延伸至2024年度。

国家医保局在对今年《工作方案》的解读中指出，为了进一步强化对医保基金使用情况的监管，2024年的飞行检查工作方案在覆盖地区和机构方面进行了新的调整。

首先，坚持地域广覆盖原则，飞行检查将覆盖全国各省，并进一步扩大抽查城市范围。每个省份的抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市为必查对象。其次，方案还坚持机构类型全覆盖原则。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

值得一提的是，2024年飞行检查工作方案还首次提出了“回头看”措施。今年将从往年已经接受过飞行检查的定点医疗机构中，抽取一定比例进行再次检查。

按照国家医保局的介绍，“回头看”的主要目的是为了避免已经查过的机构产生懈怠思想，在规范使用医保基金方面保持持续的警惕性和自觉性。

从近年来的飞行检查情况来看，定点医药机构在使用医保基金时主要存在4类违法违规行为。

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

除此之外，还存在分解住院、挂床住院，以及未按规定保管相关财务账目和资料等问题。更令人担忧的是，少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等严重违法违规行为。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益和医疗保障制度健康持续发展。

事实上，在今年全国飞检启动前，为持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，各地便相继曝光了大量欺诈骗保的典型案例，且均与药店相关：

衡阳某药店骗取医保基金案：2023年9月，湖南省医疗保障局将飞行检查中发现的湖南某医药产业股份有限公司衡阳一分店于2021年5月1日至2023年5月31日期间“双通道”药品销售违规问题移交衡阳市医疗保障局处理。经衡阳市医保局查实，该药店员工方某某利用职务之便，通过对医保患者已报销的药品数据在药店销售系统进行退货再销售的操作，涉嫌违法违规套刷患者医保基金，造成医保基金损失共289267元。后经衡阳市医保局处理：1.追回造成的医疗保障基金损失289267元。2.责令该公司对其旗下连锁药店进行全面排查，并将排查情况上报市医保局。3.将方某某涉嫌骗取医保基金的线索移交衡阳市公安局办理。

怀化市某药店骗取医保基金案：2023年12月，沅陵县医保局根据省医保局下发的异常数据，现场检查发现沅陵县某连锁药房天宁店存在“超量开药、虚假购药”等违规行为，造成医保基金损失16836.45元。沅陵县医保局处理结果如下：1.责令整改；2.追回造成的医疗保障基金损失16836.45元；3.对虚假购药的行为，处违规金额7269.15元2倍罚款计14538.3元；对过度诊疗、超量开药的行为，处违规金额5745.3元1倍罚款计5745.3元，以上共处罚款20283.6元。

张家界某药店违规使用医保基金案：2023年12月，张家界市医保局在日常监管中发现，湖南某大药房东盟店存在内部管理不规范、购药档案资料不全、先药后方、处方来源难以追溯等违规行为，根据医保协议和相关政策规定，张家界市医保局处理结果如下：1.责令立即整改；2.暂停门诊统筹服务协议3个月；3.扣年度预留金10%。

福州某药店刷卡套取个人账户案：2022年4月，漳州市医保中心芗城分中心通过日常检查发现该药店存在违规问题。2022年5月，通过现场比对该药店零售系统数据、医保系统结算数据、药品进销存及询问药店相关工作人员等方式进行详细核查。经核查，该药店部分药品实际库存与系统库存不符，存在部分员工使用非法渠道接收到的医保电子凭证截图进行医保结算，并将部分药品邮寄给他人，涉及个人账户金额406418.53元。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条、《2021年漳州市基本医疗保险签约零售药店服务协议》第二十七条规定，解除该药店医保协议并追回违规医保基金406418.53元。

龙岩市某药店空刷社保卡套取现金案：2023年5月，龙岩市医保中心新罗管理部在日常检查中发现新罗区某药店存在为参保人空刷社保卡个人账户的行为，通过查看药店监控视频、询问涉事店员和药店负责人、盘点药品台账、核查实物出入账，核实该药店存在27笔大额刷卡清单无实物出入账内记录，为参保人空刷社保卡个人账户套取现金。根据《2022年龙岩市基本医疗保障定点零售药店服务协议》第二十条第（四）项规定，2023年5月起，龙岩市医保中心新罗管理部与龙岩市新罗区某药店解除医保协议并拒付医保金额42203元。

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据国家医保局介绍，飞行检查制度自2019年建立以来，已经在全国范围内累计组织了200多个检查组次，抽查定点医药机构近500家，追回医保相关资金80多亿元，成为守护医保基金安全的“利剑”。该监管机制的建立和实施，对于打击欺诈骗保行为、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑效应起到了积极作用。