国家卫健委：15个用于提升手术质量安全的行动方案

为深入推进健康中国建设，进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手术质量安全，2023年8月，国家卫生健康委印发了《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》（以下简称《方案》）。旨在利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

《方案》从术前评估、术中核查、术后风险管理和系统持续改进等4个方面，针对全国二级以上医疗机构提出15条具体举措，包括：

一、以科学评估为抓手，加强术前风险管理

1. 加强手术风险评估。科学评估开展的手术项目，根据评估情况制定手术分级目录并动态调整。

2. 加强手术人员能力评估。科学评估医务人员手术能力，根据评估情况和培训情况进行手术授权。三、四级手术要逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

3. 加强患者风险评估。进一步完善患者术前评估管理制度和流程，规范实施术前评估。探索建立结构化的患者术前评估表。

4. 科学制定手术方案。根据手术风险、患者评估情况和患者意愿科学制定手术方案。手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应事先请相关学科会诊或参加术前讨论，四级手术应当完成术前多学科讨论。

5. 规范做好术前准备。加强患者术前管理，规范完成术前准备。急诊手术应有规范、简便的术前准备清单、流程。

二、以强化核查为基础，严格术中风险管理

6. 强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查。污染性手术做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。

7. 强化手术人员及环节核查。保障手术过程中主要术者（含一助）和麻醉医师全程在场。按照《手术安全核查表》严格落实手术安全核查制度。

8. 强化患者与手术过程核查。手术过程中，严密监测患者生命体征，及时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理。严格执行各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。

三、以精细管理为保障，强化术后风险管理

9. 做好术后转运衔接。进一步规范手术患者转运和交接。严禁将三四级手术、全麻手术术后患者由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后首次转运应由参与手术的医师全程陪同。

10. 强化术后即时评估。根据患者术后情况科学选择术后观察和恢复区域。加强麻醉复苏室管理，建立转入转出标准与流程。密切关注术后患者生命体征变化，及时开展疼痛评估，规范处置危急值。

11. 加强术后恢复管理。严格落实三级查房、值班和交接班等核心医疗制度，重点关注四级手术等特殊患者的床旁交接班落实情况。鼓励开展临床营养、早期康复等措施，促进术后康复。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。

12. 规范开展出院指导。患者出院前书面告知出院医嘱及注意事项，规范开展术后随访。四级手术患者原则上每年随访不少于1次；日间手术患者应在出院后24小时内完成首次随访；随访资料应纳入病历资料或单独建档保存。

四、以优化机制为手段，实现系统持续改进

13. 完善手术分级管理机制。按照《医疗机构手术分级管理办法》要求，制定优化院内手术分级管理制度。通过信息化手段推动手术分级管理制度落实。

14. 优化手术服务机制。采用信息化手段实时监测手术室使用情况，提高手术室资源分配合理性，缩短患者手术等待时间。推动择期住院手术向日间手术转换，逐步扩大日间手术服务范围。

国家卫生健康委指出，随着医疗技术进步和疾病谱变化，手术的种类和方式也不断变化。持续的监测显示，近年来我国医疗机构开展的手术种类中位数和手术例次数快速增长，手术方法也不断改良，手术质量安全水平稳步提升，但包括手术并发症、麻醉并发症等在内的负性事件发生率在少数医疗机构呈上升趋势，需要进一步加强科学管理。

《方案》指出，医疗机构进一步完善患者术前评估管理制度和流程，规范实施患者术前评估，包括但不限于患者一般情况、疾病严重程度、重要脏器功能状况、用药情况、凝血功能、心理和营养状态等。探索建立结构化的患者术前评估表，防止漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行核定和分析，对其中发生变化的项目及时复评。对术后恢复管理，鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。

此次《方案》再次强调完善手术分级管理机制，医疗机构按照《医疗机构手术分级管理办法》要求，制定和优化本机构手术分级管理制度，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，建立从手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理到医疗机构内部督查等手术分级管理全流程的制度。通过信息化手段推动手术分级管理制度落实，提升管理精细化程度。

此次的《方案》更加明确提出强化手术设备设施核查。在手术开始前，对手术使用的设备、设施、耗材等进行安全核查，确保相关设备设施可用，耗材准备到位，性能符合要求。特别是对污染性手术，要在合理安排手术室和手术时间的基础上，做好防护设备设施的准备，防止交叉感染。

《方案》明确指出，手术过程中，严密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，密切关注患者的意识状态、肌肉紧张程度、失血量、出入量等情况，及时发现苗头性问题并予以干预。加强全麻患者术中体温管理，积极采取术中主动保温措施，防止患者失温。同时，严格执行手术室无菌技术、各项操作流程及技术规范，规范使用抗菌药物、止血药物和耗材。

《方案》指出，对术后恢复管理，鼓励医疗机构采用临床营养、早期康复、心理治疗、中医中药等医疗措施，促进术后患者康复；鼓励患者主动参与术后康复活动。加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。

医疗质量安全直接关系到人民群众的获得感，是人民健康的重要保障和卫生健康事业发展的基石。提升手术质量，保障患者手术安全，优化手术室人员管理，提高手术质量水平，对改善患者预后水平，提高患者生活质量，加快医疗机构高效运行具有重要意义。