国考启动，病案首页数据上报有哪些新要求？
10月23日，国家卫生健康委办公厅印发了《关于启动2023年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（以下简称《通知》）。其中对病案首页数据上报相关工作进行了指导：采集住院病案首页数据参加考核的各有关医院应当按照要求，统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0（2022汇总版）》、《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》，规范填写住院病案首页（相关资料可在公立医院绩效考核管理平台下载），并按照《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020年版）》将2023年住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统（http://www.hqms.org.cn）。
已参加2022年度绩效考核的医院应当按照上述要求，于每月15日前将上一个月的住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。新纳入考核的医院应当于2023年11月15日前将2021全年、2022全年、2023年1月至10月的住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统；自2023年12月起，每月15日前完成上一个月住院病案首页数据上传工作。
首页数据上报，有哪些问题？
病案首页数据不仅分值占比高，而且其涉及的技术环节也多，填报错误的比重较高。根据相关调查，公立医院绩效考核病案首页数据上报HQMS提示报错主要由以下几个原因造成：
未完成报送所有出院患者的病案首页
• 解决方案：查缺补漏，确保数据报送完整；
不符合接口采集标准必填项和条件必填项未填写
（1）必填项：不能为空或NULL，如无数据，填写英文“-”，否则计为缺项；（2）条件必填项：满足条件时必填，如无数据，填写英文“-”，否则计为缺项；（3）为了保障分析计算，重点字段不允许填写英文“-”：病案号、入院时间、出院时间、性别、入院途径、主要诊断、离院方式、住院总费用等，详见接口标准文档。
不符合逻辑校验规则
（1）患者信息、费用信息、诊疗信息、住院信息的逻辑规则；患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验
如： 病人是医嘱离院或转院，并没有死亡，但是医生在病案首页“尸检”一栏填写了“否”或“是”。病人没有死亡，“尸检”一栏正确的填写方式为系统默认的“-”。其次是患者还未达到结婚年龄，医生在病案首页上“婚姻”一栏却选择了“是”。（2）填写内容不在接口标准要求的值域范围中
极端值和滥用”-”的问题
出院诊断填写错误
如患者肺恶性肿瘤第二次入院的主要目的是化疗，此次主要诊断是“肺恶性肿瘤术后化疗”，而不是“肺恶性肿瘤”。
如何提升病案首页数据上报质量，
主要着重关注这几点：
1、成立专管部门，加强校验，避免漏报误报目
前多数医院的管理模式是，国考数据来自各个部门，由一个部门汇总，所以会出现人员不负责任而导致的数据填报错误情况。
两种办法解决：一是成立运营管理部，负责汇总数据，校验数据，人员来自各个部门，形成分工负责的机制。二是建立校验逻辑。不符合逻辑校验规则两种情况，一是患者信息，费用信息，诊疗信息和住院信息的逻辑不对，二是填写内容不在接口标准要求的值域范围内。可以对两年相差特别大的值，或者相同值，通过基准比、同期比等形式建立逻辑判断，自动检索填写错误。
2. 提高管理水平，认真学习手册
理解公式含义在三级公立医院绩效考核的体系中，指标是关键，为了保证考核的标准化，项目组制订了《三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》，分十个方面对指标进行了详细说明，数据填报人要仔细阅读，明白指标定义和取数口径，避免错误而丢分。
3. 高度重视病案首页病案质量被很多医院视为硬伤，一直强调，但始终未有任何改进。
提高病案其实非常复杂，不光是技术层面问题，还存在激励机制方面的问题。比如一家医院导向是四级手术，那么医生就会低码高编，医院为了取得好成绩，也就默许了这种行为，导致病案与实际脱离现象严重。而且很多地区的ICD编码和医保支付编码也不是一套，导致大家对ICD编码不重视，只关注医保编码。我们认为先从机制上把医生的行为扭过来，再从技术上改进会容易一些。
4. 提高信息化水平，保证上传数据接口正确。数据上传是数据填报最后一步，要保证数据接口的稳定和正确，避免前功尽弃。
信息化建设不仅体现在电子病历等级评定上，还应用在医院管理的方方面面的，而且是和管理水平息息相关的。
其实，三级公立医院绩效考核考的不仅是医院的学科水平，也考出了医院的管理水平，尤其体现在数据填报这种初级管理上，这方面出现问题就充分表明，这家医院的管理水平有相当大的提升空间。
国考中，病案首页数据上报又有哪些新要求？
01、首页相关指标的考核变化
在2023年“国考”操作手册中，从病案首页提取的国家监测指标依旧是7项，包括出院患者手术占比、单病种质量控制、低风险组病例死亡率等，综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态及专科建设能力。
配套指标提取的相关标准
国家围绕这些指标的提取，打造了全国统一的一把“尺子”，这把尺子随着手术操作分类代码国家临床版等新内容的融入而有所变化，变化要点主要如下：
指标4 出院患者手术占比
“出院患者手术占比”考核年度出院患者施行手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。医院在提取手术人数时，患者同一次住院的多次手术均按同1人统计，纳入统计的手术类别包括“手术+介入治疗”2种（治疗性操作、诊断性操作不纳入该指标统计）。
截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册
需要注意的是，在新版操作手册中，考核手术名称和编码的参阅文件修订为《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。“2022汇总版”在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》基础上，新增代码81条，修改手术名称18条，修改手术类别40条。这意味着手术人（次）数的统计范围也发生改变。
例如，“肱骨骨折闭合复位术”原归类于手术，现修订为治疗性操作后，将不再统计到手术人次中。通过修改手术类别、新增手术等，“2022汇总版”的手术条目数已增至9895条，占手术操作代码总数的72.05%。医院要提升该指标填报数据的完整性，就要按照“2022汇总版”做好相关手术操作的编码，确保必选项目的录入。
指标5 出院患者微创手术占比
微创手术指出院患者在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。新版操作手册强调，本考核年度中，应用于绩效考核的微创手术目录涉及的所有条目均纳入本指标的分母计算。
截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册
该指标的修订重点在于：使用《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》调整微创手术目录，从而影响指标的统计范围。值得一提的是，微创手术目录的调整不仅跟随“国临版”的步伐，同时也结合绩效考核范围的变化。
例如，2019年微创手术目录第一版将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的手术纳入考核范围，2020年目录第二版将难度较高的血管内和实质脏器的介入治疗纳入考核。由此可见，这里所说的微创手术目录并非覆盖临床实际，仅用于三级公立医院绩效考核。
指标6 出院患者四级手术比例
去年12月印发的《医疗机构手术分级管理办法》明确，四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。新版操作手册也相应地修订了四级手术的定义，同时将相关管理要求补充到该指标中，包括术者的手术技术能力等，促使医院强化四级手术管理。
截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册
该指标的统计范围以四级手术目录为依据，在新版操作手册中，四级手术目录的“打造”参照了去年在全国各地医院中广泛征求的意见，所使用的文件也修订为“2022汇总版”。总的来说，用于绩效考核的四级手术目录主要有3大纳入规则：
1）纳入本次绩效考核的四级手术为对健康危害大的疾病所实施的高风险、高难度、过程复杂的手术；2）四级手术的界定既要体现差异性，同时兼顾综合医院技术难度比较和专科平衡；3）四级手术分级主要依据核心术式来确定。
四级手术目录不纳入的情况则有以下5种：
1）由于医疗技术的发展，2011年手术分级目录中的部分四级手术/介入治疗在基层医院已经广泛开展暂不纳入，如部分血管介入治疗；2）部分需多个编码组合才能反映手术技术难度的暂不纳入；3）附加编码条目暂不纳入，如全髋关节置换术中，全髋关节置换术（纳入）+髋轴面，金属与聚乙烯（不纳入）；4）移植术属于国家限制性手术，为方便综合医院的平衡比较，本次考核暂不纳入；5）根据各医院上传至HQMS平台的首页数据，对各术式手术级别进行大数据分析，各医院填报的四级手术占比较低的术式暂不纳入。
需要注意的是，用于“国考”的四级手术目录是基于全国三级公立医院病案首页的大数据形成的全国统一的“尺子”，并非依据医院自行制定手术级别进行统计。各省/医院在对本省/医院进行考核或管理时，可根据实际情况制定本省/医院相应的手术级别目录。
指标8 手术患者并发症发生率
手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，本年度仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数，包括手术后出血或血肿、肺部感染、肺栓塞等17种情况。在新版操作手册中，该指标的变化主要是将相关参阅文件修订为“2022汇总版”与《三级医院评审标准（2022版）》，提出手术相关并发症参阅医院评审中的最新说明。
截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册
该指标统计的择期手术，是指可以选择适当时机实施的手术，手术时机不至于影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。计算方法是排除住院病案首页“入院途径”字段为“1.急诊”入院的手术病例。需要注意的是，入院时未计划做手术但在住院期间因病情变化行急诊手术的患者，不在排除范围内。
此外，对于某疾病或情况是并发于手术还是手术后的判断，可参照下图：
指标9 I类切口手术部位感染率
在新版操作手册中，该指标的变化较小，主要是将考核手术名称和编码的参阅文件修订为“2022汇总版”，其他内容与上一年度基本一致。
指标10 单病种质量控制
该指标的变化主要有两点：一是单病种提取需符合《疾病分类代码国家临床版 2.0（2022汇总版）》（新增5个编码，修改名称2条），及《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》要求；二是提出根据工作的进展，逐步扩大监测的病种范围，并开展基于重点病种的专科能力评价，即考核的范围与深度都将扩展。
目前，该指标的填报范围仍是急性心肌梗死、心力衰竭等10个单病种，通过“主要诊断”疾病分类代码、“主要手术”手术操作分类代码提取单病种数据，进行质量评价。详细情况可参照下表：
02、医院数据上传的注意事项
医院在上传数据时，需要关注“国考”首页数据质量的最低标准，如果未达标，首页数据提取的7项指标最终将9折扣分。首页数据质量的最低标准（共性指标）如下：
此外需要注意的是，直接影响某项指标计算结果的数据质量问题已被纳入绩效考核范围。如果医院上传的数据出现以下问题之一，相关指标将按原分值的90%计分：
参考资料：
1. 三级公立医院绩效考核首页相关指标解读及填报注意事项（2023版指标）.
2. 国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）.
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