深化医改的核心还是在公立医院。
7月24日，经国务院同意，国家卫生健康委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（下称《重点任务》），明确了下一阶段深化医改的六方面重点。
其中，“公立医院改革是重中之重”，一位接近国家卫生健康委人士向《财经·大健康》介绍。
围绕“深化以公益性为导向的公立医院改革”，此次政策解读提及四方面安排。
从资金来源上，一是落实政府投入责任，夯实公益性基础；二是推动医疗服务价格改革和规范化管理。从公立医院内部分配机制上，一是包括人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性；二是强化公益性为导向的绩效考核。
和以往直接由国务院办公厅发布重点不同，今年首次由国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家药监局六部门联合发布文件。
“这是机构改革后由关键医改要素主管部门联合发文推进的新做法，是持续平稳深入推进‘三医'协同发展改革和治理的体现。”一位地方卫生健康委人士分析。
医务人员薪酬的来源
近几年，公立医院的经营压力确实不小。
国家卫健委的一份通报显示，2020年，全国2508家三级公立医院中，43.5%存在亏损，医院资产负债率为44.09%。
公立医院的收入主要来自两个方面，一是财政拨款，二是医疗服务收入。
从文件的任务分配中可以看出，财政拨款有明确的定向用途，主要承担公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。
全国人大代表、湖南省郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹，在年初曾以郴州市第一人民医院为例，指出该院每年政府基本拨款2300万元，仅占总支出的0.74%。她建议，要落实公立医院政府投入责任，将符合设置条件的公立医院纳入全额财政拨款，归属公益一类管理，使医务人员从经济束缚中解脱出来，将医疗工作时间全面服务于患者。
《重点任务》此次也提出人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性，并且强化公益性为导向的绩效考核。
而既要保障医务人员薪酬，还要促进维护医院的公益性，这就需要构建一个合理的价格机制，因此，医疗服务价格改革就被寄予厚望。
一位地方人社系统人士表示，“政策是有了，未必有钱。”
如很多医疗服务项目收费标准还停留在十多年前。中国人民大学劳动人事学院李乐乐在其文章中介绍，如云南省仍在沿用2005年的收费标准。经过十余年发展，很多医疗服务项目已经不能适应当前实际。
对此，《重点任务》提出，优先将技术劳务价值为主的治疗类、手术类和部分中医医疗服务项目纳入医疗服务价格调整范围。
自2021年启动五个试点城市，过去一年多，各试点大多完成第一轮医疗服务项目调价尝试。如赣州方面，首轮调价方案中通用型项目上调11项、下调8项，复杂型项目上调294项、下调111项。
比如复杂性医疗服务中的先心病接入治疗，三级医院收费标准由此前的每次2200元，上调至每次3410元。而在通用型医疗服务中，三级医院机械辅助排痰的收费从每天38元，降至每天30元。
“虽然只有五个试点城市，其实很多省份已经按照最新要求尝试调整医疗服务价格。”一位医保系统人士介绍。按进度，对五个试点城市开展评估后，将启动医疗服务价格改革省级试点。
医院此前的收入有近一半来自药品销售。2008年，医院药品收入占医院总收入的比例高达46%。不过，自2017年所有公立医院全部取消药品加成，平均住院医疗总费用并没有下降。
来自厦门大学经济学院、王亚南经济研究院的研究人员在一篇论文中指出，在药品零加成政策前，平均住院医疗总费用在10000到12000元之间上下浮动；在政策执行初期，该费用下降到10000元左右；随着政策执行的时间加长，费用又呈上升趋势，最后在12000元上下波动。
这一结果，正是由于政府部门在取消药品加成的同时提高了医疗服务价格，医疗服务费用呈上升趋势。
不过，部分医院还是没能通过提高医疗服务价格完全补平药品销售带来的收入。《楚天都市报》报道，有院长介绍医院近几年每年收入在10亿元左右，其中至少5亿元是药品收入，药品的利润每年在5000万元左右，目前需取消加成的药品共有937种，即使医师服务费等项目收费有所增加，经过此消彼长，医院每年的利润预计下降2500万，相当于每年关掉十个病区，损失500张病床。
这让许多医院给员工发工资奖金时捉襟见肘。一位三甲医院药学部负责人曾表示，“医院药房没了收入，药师明明为每一位患者都提供了服务，但是没有对应的收费项目，导致药师在医院的收入、地位、话语权都下降了，想招个人都难。”
此次《重点任务》指出，在动态调价的基础上逐步理顺医疗服务比价关系，合理体现医务人员的技术劳务价值，确保公立医院实现收支平衡、持续发展。
年薪制，能在医院推行起来吗？
资金紧张是一部分院长头疼的问题，可也有一部分效益比较好的医院，院长头疼的是，钱要怎么发下去？
据红星新闻2022年6月报道，西南某地医院要求退回过往5年的每晚30元的夜班费，以及绩效工资。相关文件显示，该单位违规超额自行发放在职在编人员奖励性绩效工资12302861元，违规自行发放在职在编人员夜班费及交通补共计1460290元。
当地有关部门回应称，医生应当领取的夜班费和绩效是正常发放的，组织退费的部分是当初多发放的违规部分。
医务人员的基本工资、绩效工资、奖金都按照各地对二类事业单位的统一标准。2017年人社部曾提出“两个允许”的概念：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
然而，多年来各地落实进度不同，医院薪酬待遇的标准仍有各种限制。
一位改革参与者也提及，“医疗服务价格提升的效果，有时没能反馈到医生的薪酬上，未来可以考虑将医院薪酬分配改革的机制，纳入到对医院的考核中。”
对此，《任务重点》比较明确地提出，探索实行公立医院主要负责人年薪制，同时可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。并指导地方落实公立医院内部分配自主权。
今年以来，河北、安徽两省相继出台文件，推行医院年薪制，首先从院领导入手。
根据安徽省方案，公立医院主要负责人年薪制，由基本年薪、绩效年薪构成，主要负责人年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2—4倍；同时，还鼓励在医院内探索协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。
值得注意的是，河北省的院长年薪制由同级财政负担。河北省在文件中提到，到2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院要落实党委书记、院长年薪制，同时50%的县（市、区）中至少有一家县级公立医院施行年薪制。
以前，一些医院的经营目标层层分解到各科室。这次《重要任务》强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年此前分析，“国际上对医生一般喜欢用年薪制，就是给他一个天花板，这个岗位就这么多钱，只要好好干你就可以拿那么多钱，但是你干得不好我考核你，所以一般医生在岗位上能认真履职，他的预期很固定，所以他所有的行为开药也好，检查也好就不会有什么偏差。”
不过，医疗服务价格改革涉及多部门、多环节。正如中国人民大学公共管理学院副教授吕兰婷在其文章中建议的，要统筹推进相关配套制度改革，如公立医疗机构综合改革、医务人员薪酬制度改革、支付方式改革等，形成政策合力，探索医疗服务价格形成新机制。
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