如何以DRG成本核算优化临床路径

如何以DRG成本核算优化临床路径

来源:医管之声

一、背景介绍

    2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点，福建医科大学孟超肝胆医院是福建省第三批DRG收付费改革试点单位，支付方式改革为医院的运营管理带来挑战。尤其是医院新院区即将投入使用，规模将扩增五倍,进入“一院多区”的模式，经济运行面临空前压力，“开源节流”关系到医院的发展大局。真实反映医院成本控制情况、运营管理水平及价格补偿情况，形成能够促进医院高质量发展的成本管理体系，成为医院新的发展阶段亟待解决的问题。

二、亮点做法

    (一)完善机制，立体化、全覆盖推动DRG工作

    DRG支付模式将患者的费用压力转换为医院的成本压力，医院建立“三管合一”模式，医疗、药学、财务协同，医疗和药学部门优化流程，规范临床路径，提供优质高效的医疗服务。医院组建了以主要领导为负责人的DRG工作领导小组，并进一步细分为办公室和4个工作小组，各小组既有分工又协调统一，为DRG工作的开展提供人员和技术保障。梳理了管理体系架构，明确在DRG管理工作中四个核心要点：研究医保支付规则、成本结构优化、建立标准临床路径、病案质控。

    （二）设立医院成本数据中心

    建立一套完整的成本数据中心，与临床医技科室共同完成每个项目成本系数核定工作，以实际资源消耗情况为基础计算医疗服务项目成本，通过项目叠加计算DRG成本，数据核算可靠，奠定了DRG成本数据挖掘分析的基础。创造性的提出了“临床路径”作为各DRG组内成本测定的技术方案，为解决各区域差异、测定标准成本提供依据,建立依据标准临床路径下的成本有效模型。

    （三）建立DRG成本管理体系，实时监控评价DRG费用

    科室全成本核算的基础上，基于实际资源消耗进行医疗服务项目成本核算，采用项目叠加法计算DRG成本，结合临床路径，分析挖掘成本控制重点，用于优化临床路径，助力医院高质量发展。建立专病资源消耗模型，将成本消耗控制在合理区间，监测偏离情况，优化医院药耗目录，从而达到医保支付方式下医院药品、耗材控费的新要求。
    医院建立的DRG成本核算体系覆盖全院246个DRG组，实现了成本核算病种全覆盖、数据连续性、层级立体化、成本可对标、结果可考核，为医院成本控制与决策提供数据支撑。

    （四）以DRG成本核算结果，优化临床盛径

    成本数据中心建成后，将财务一体化、HIS、LIS、HRP等信息系统数据集成，提供全院、科室、医疗组、DRG组等层级的成本分析。结合医院疾病诊断和治疗方式，对诊疗项目进行标准化，将临床路径与项目成本先进行标准化映射，再根据医疗要求调整为个性化设置,优化临床路径。
    医院以DRG病种组标准成本为对标，在原有临床路径标准基础上生成第二版临床路径，住院前期（1-6天）长期医嘱中调整非必要的诊疗20项。以I311A（肝硬化，有严重合并症并发症）临床路径住院第1天为例，减少住院天数2.53天，例均DRG成本减少1657元，其中医疗服务项目成本减少411元，药品成本减少1081元，卫生材料成本减少165元，该DRG组例均亏损额减少1190元。
    第三版临床路径，重点调整治疗结构，由重检查检验调整为重治疗，用效果相同但成本较低的医疗服务项目替代成本较高的医疗服务项目，积极开展中医治疗，减少使用进口卫生耗材，调整采用国产药物比例，优化人员配置，提升资产使用效率。仍以I311A（肝硬化,有严重合并症并发症）临床路径住院第1天为例，第三版临床路径相较于第二版，减少住院天数2.46天，例均DRG成本减少4370元，其中医疗服务项目成本减少1662元，药品成本减少2063元，卫生材料成本减少644元，该DRG组例均亏损额减少3211元。

三、实施效果

    （一）优化医院收入结构，增加结算差额

    医院从2022年9月开始执行DRG结算,DRG入组成功率达97.75%,DRG结算率达82.76%。9月份结算差额为14.63万元，通过成本核算变异数据分析，不断优化调整，DRG结算差额快速增长，12月结算差额达到107万元，2022年医疗服务性收入占比提升3.89个百分点。

    （二）为政策制定提供支撑，提升发展效能

医院开展成本核算的结果，对外可应用于DRG组定价谈判，以扎实的成本数据为依据积极参与医保协商谈判，为上级监管提供精准的数据支持，了解医院实际资源消耗情况、专科医院的DRG成本水平与综合性医院的差异等，为医院争取政策倾斜；对内可通过横向纵向比较，分析成本合理区间、成本结构变化，应用于成本控制和绩效考核，提高医院资源使用效率，提升医院高质量发展新效能。

    原文：《基于资源消耗的DRG成本核算优化临床路径》，福建医科大学孟超肝胆医院