透过“国考”数据，谈公立医院精细化管理路径

国家卫生健康委按照《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》要求，在公立医院绩效考核相关指标基础上，制定了《公立医院高质量发展评价指标（试行）》。其中，结构优化部分共设置了出院患者三四级手术占比、出院手术患者微创手术占比、医疗服务收入占比、人员经费占比等4个指标，旨在推动公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，引导公立医院落实功能定位。

结构优化维度的4个指标在公立医院绩效考核指标体系中也有所体现，故笔者结合2021年度二级公立医院绩效考核数据监测通报情况对4个指标做相关解读和分析。

一、出院患者三四级手术占比准确性需进一步提升

出院患者三四级手术占比=出院手术患者三四级手术人数/同期出院患者手术人数×100%。手术等级划分是根据手术的难度、复杂度和风险度来划分的，一般分为四级。级数越大的手术，操作难度越大，对医生的专业水准要求越高，越能体现一家医院的综合实力和管理能力，是医院医疗技术、医疗质量、医疗服务、教学科研、管理水平的综合体现。所以，出院患者三四级手术占比越高，医院解决疑难杂症的能力越强，医院的整体实力越强，发展质量越高。

但是，在实际操作中，三四级手术数据的准确性有待进一步提升。因为，有的医院手术等级是由手术医师在手术后自己录入的，未经过科学、规范性审核；有的医院将所有的微创手术都列入三四级手术，不管其手术难易度、风险度和复杂性，降低了数据的客观性和公正性。

二、提高出院手术患者微创手术占比有利于提升服务效率

出院手术患者微创手术占比=出院患者微创手术人数/同期出院患者手术人数×100%。微创手术就是创伤比较微小的手术，通常利用腹腔镜、胸腔镜开展，优点就是创伤小、切口小、恢复快，部分患者手术后第二天甚至当天即可下床活动，手术患者术后住院时间短。微创手术的开展有利于构建医院的轻资产运营模式，提升患者满意度。

微创手术的开展也有利于推动日间手术的开展。日间手术是指临床诊断明确的患者在24小时内完成入院、手术、出院的一种手术模式，日间手术不包括门诊手术，多为择期手术。对于个别由于病情需要延期出院的患者，住院时间一般不超过48小时。日间手术中很多都是微创手术。因此，微创手术的开展不仅缩短了患者诊治时间，优化了服务流程，使得住院费用平均下降接近20%，还有助于提高床位、设备、手术室、手术台的使用效率。

三、医疗服务收入占医疗收入的比例提升幅度不明显

医院高质量发展要求提高医疗服务收入占比，但是，从2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测情况来看，2019年、2020年、2021年的医疗服务收入占比分别是29.56%、29.98%、30.72%，提升幅度不大。

究其原因主要有三个，一是诊疗、护理、康复、手术，尤其是复杂型手术项目等的价格没有体现医务人员技术劳务价值，需要进行调整；二是一些二级公立医院由于个人待遇、职业上升等方面的原因，难以吸引和留住高水平人才，有一定技术难度的诊疗和手术开展得较少；三是医院的人力结构不合理，非医疗人员挤占了医疗人员的资源，降低了后者的岗位荣誉感和满意度，增加了高水平医务人员流失率。

四、人员经费占比反映员工待遇得到不断改善

这项指标要从人员经费占比和固定薪酬占比两个方面来考核。人员经费占比=人员经费/医疗活动费用，医疗活动费用包括医疗业务成本、管理费用和其他支出。通过计算人员经费占医疗活动费用的比重，可以比较准确地反映医院经费支出结构和人员经费支出的规模，分析并找出人员经费占医疗活动费用比重增减的原因。在确保收支平衡的前提下，把人员经费占医院医疗活动费用的比重控制在35%至50%是比较合理的。2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况显示，2019年、2020年、2021年的人员经费占比分别是38.45%、39.53%、40.02%，呈明显上升趋势，说明二级公立医院员工待遇受到了医院管理层的重视，得到了一定改善。

固定薪酬占比=固定薪酬/人员经费。一般情况下，员工的薪酬由“固定薪酬”和“考核薪酬”两大模块组成，固定薪酬包括基本工资、岗位工资、各种津贴、加班工资等，考核薪酬包括综合绩效和各类单项绩效。固定薪酬占比多少合适呢？笔者认为不应该进行单纯总量分析，而是应该进行结构分析：在行政性职位中，固定薪酬比重大较好，有助于提高这一类人员的薪酬保障；对于临床医技科室人员要加强薪酬的激励作用，考核薪酬甚至可以超过固定薪酬。

总之，公立医院要加强内控制度及运行机制建设，加强全面预算管理，调整成本支出结构，降低运营成本，优化人员结构，降低药品和医用耗材消耗在医疗收入中的占比，逐步实现结构优化、收支合理的目标。