医疗反腐触及“深水区”。

医保工作人员“红线”公布

10月9日，陕西医保局引发《陕西省医疗保障系统工作人员与管理服务对象交往行为管理办法 （试行）》（简称《办法》），公布了针对医保系统工作者的正面和负面行为清单

其中，负面行为集中在工作人员与管理服务对象之间可能出现的违规行为，且多条与医疗基金监管密切相关。

例如：利用职权索贿受贿、吃拿卡要，违规接受宴请、收受礼品财物、转嫁消费、请托说情，与管理服务对象串通骗取医保基金。

以及在执法检查工作中搞选择性执行，违规说情打招呼。对待管理服务对象亲疏有别、区别对待，提供特殊照顾或损害合法权益。

同时，《办法》还从反腐角度进行了细化规定，将下列行为纳入了负面清单：

利用工作中获得的内部信息为本人、配偶、子女及其配偶谋取不正当利益。泄露、扩散尚未公开事项或其它应当保密的内容，谋取不当利益，损害管理服务对象合法权益。

利用职权干预和插手市场经济活动，在管理服务对象之间从事有偿中介。违规参股经营、兼职取酬，个人或者纵容、默许配偶、子女及其配偶在其职权领域从事经营活动，或向管理服务对象为他人或本人、家属及特定关系人谋取不正当利益。

向管理服务对象托办个人事项、承揽企业业务，或者以明显低于市场价格购买企业产品或服务。“新官不理旧账”，因工作岗位调整等原因，擅自改变或不执行生效的各类合同、协议、决定等。

在医疗反腐中，通过学术会议进行隐蔽利益输送的行为被多次揪出。本次《办法》明确将“未经批准，擅自前往管理服务对象开展调研或者参加由其举办（赞助）的会议、论坛、讲座等活动”列为负面行为。

但这并不意味着所有交流活动都将违规，只有按规定报批后，参加管理服务对象所属企业、商 (协)会组织的培训班、学习班、研讨会等专业知识交流活动即属于正面行为。

除了涉及到物质利益的行为外，《办法》还针对工作流程以及工作态度等方面进行了一系列规定，并设置了监督管理机制，增设了多项有针对性的考核内容。

《办法》还提出，要加强工作人员“八小时以外”活动监督，净化社交圈、生活圈、朋友圈、娱乐圈。且明确规定将与工作人员家属特别是与其配偶的联系沟通，并通过约谈、入户走访等方式及时向家属了解工作人员“八小时以外”表现情况。

可见，医疗反腐已经触及“深水区”，且呈现出越来越细化的趋势。

02

紧盯关键岗位人员，医保监管精细化

近段时间，有关医保监管的文件密集发布。除了医保系统外，针对医疗机构的管理也具体到了个人。

10月8日，国家医保局发布《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）>公开征求意见的公告》（简称《意见稿》）。

根据《意见稿》，将对定点医药机构的人员备案，每人都将对应一个编码，并对违规行为记分管理，扣分情况直接与医保服务开展挂钩。

一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

此前，福建针对欺诈骗保行为进行了处分升级。根据福建卫健委发布的《公立医疗机构工作人员恶意欺诈骗保行为处分建议表》，只要医院一年内发生1起骗取金额在5000元以上不足10万元的恶意欺诈骗保案件，科室负责人就有面临记过处分的风险。如果发生2起10万元以上或3起5000元以上不足10万元的骗保案件，则甚至有可能被直接撤职。

今年7月，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开。会议指出，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理。加大执纪执法力度，紧盯领导干部和关键岗位人员，坚持受贿行贿一起查，集中力量查处一批医药领域腐败案件，形成声势震慑。

03

智能化手段助力，医保监管全新升级

监管系统智能化升级也是反腐颗粒度细化的重要砝码。

9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，其中公布了两个重要时间点。

在智能化手段的助力下，医保监管将跨越到全新维度。今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》中提到，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。
今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。
根据国家医保局消息，截至目前，已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查，今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构，处理违法违规机构298家，追回医保相关资金2.1亿元。

10月9日，2023年度国家医疗保障基金飞行检查河北省启动会在唐山市召开。国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议，作动员讲话，并带队在当地调研医保基金监管工作。

各项重磅接踵而至，在精细化和智能化的监管模式下，未来的医疗环境将呈现出全新态势。