国家医保局"电子审计"上线，医院这些操作将被拦截

在医疗保障体系不断完善的进程中，医保智能监控时代已然来临。

国家医保局累计发布四批“两库”（医疗保障智能监管子系统知识库、规则库）规则和知识点公告，地方层面积极跟进，云南等地率先发布本地“两库”，标志着医院智能监控正式拉开序幕。

这一变革对医院管理产生了深远影响，医院管理者需深入了解医保智能监控的内涵、现状及发展趋势，积极应对挑战，把握机遇，以实现医院的可持续发展。

1、全国推进态势

医保智能监管改革正在全国范围内加速推进。

7月23日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，覆盖全国92个地区、359家试点定点医药机构。

试点内容涵盖“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管场景监控数据、应用和归集等7大试点目标。

这一大规模的试点工作，为医保智能监管在全国的推广积累了宝贵经验，也显示出国家推进医保智能监控的决心和力度。

2、地方实践探索

云南作为地方层面积极跟进的代表，8月11日在医保局官网公开发布云南省第一批医疗保障智能监管子系统“两库”。

本次公开的规则知识点包括医疗服务项目限定频次、重复收费、医用耗材区分性别使用等24类规则，适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。

云南在国家医保局发布的规则和知识点基础上，结合本地实际进行了细化和丰富。

例如，国家医保局版本中“手术项目未按规定折价收费”对应知识点明细数量为378，而云南版本为493。

这种细化体现了地方根据自身医疗特点和医保管理需求，对医保智能监管规则的精准调整，有助于更有效地监管本地医保基金使用。

1、规则细化提升监管精度

云南省首批公布的监管规则，将常见医保违规行为的监管颗粒度提升到了全新水平。

在医疗服务项目重复收费方面，新规将其细分为单次、单日、单时三个维度进行监控，并明确以"云南省现行医疗服务项目价格政策"作为判定依据。

具体而言，当系统检测到同一次就诊中同时存在医疗服务项目A和B，且这两个项目在医保支付范围内具有互斥关系时，就会自动判定为违规行为。

这种精细化的规则设计，不仅提高了监管的准确性，也为医院规范收费行为提供了明确指引。

2、手术费用智能化治理

手术收费管理同样迎来了智能化升级。

新规对"手术项目未按规定折价收费"的情形作出了明确规定：对于经同一切口实施的多种手术，从第二台手术开始必须按照50%的标准折价收费。

云南省首批纳入监管的手术项目达493个，涵盖了气管切开术、甲状旁腺腺瘤切除术等临床常见术式。

这一变革将有效规范手术收费行为，确保医保基金的合理使用。

（一）收费合规性风险集中暴露

传统的医保监管主要采取事后核查模式，医院拥有一定的整改缓冲期。然而，随着智能监控系统的上线，问题将实现实时暴露。

某三甲医院医保办主任深有感触地表示："过去发现重复收费问题，我们可以选择在月底统一调整。但现在系统会直接在前端拦截，患者就在收费窗口等待，这种实时管控带来的压力完全不同。"

特别是手术折价收费规则，当系统自动对第二台手术执行50%的计价标准时，如果医院未能提前做好收费流程调整，将直接面临收入损失。

数据显示，云南省首批纳入监管的手术项目约占常规手术量的30%，其影响范围不容小觑。

（二）信息系统改造的适配压力

将"两库"规则嵌入医院HIS系统，远非简单的接口对接。

某省人民医院信息中心主任指出："我们的收费项目有近万条，要逐一对照监管规则建立映射关系，工作量巨大。"

更复杂的是，部分医院存在历史遗留的收费项目设置不规范问题，整改往往牵一发而动全身。

（三）临床诊疗行为的规范重构

智能监控最深层次的影响在于临床路径的调整。

以"检验检查占比统计"规则为例，当系统实时监控医技检查合理性时，医生开单习惯必须作出相应改变。

北京某医院通过前置审核系统发现，实施监控后CT/MRI不合理申请量下降了17%，但初期也遭遇了临床科室的强烈抵触。

（一）构建三层合规防御体系

1. 事前防控层：建立医保规则转换机制，将"两库"规则转化为医院内部的收费禁忌清单。上海某院开发了智能审核模拟系统，在新项目收费前自动比对监管规则，提前识别风险点。

2. 事中拦截层：在HIS系统中设置"硬拦截"与"软提醒"双通道。对明确违规操作（如重复收费）实行系统阻断；对可疑行为（如高值耗材使用）弹出警示窗口。实践表明，这种分级处理能减少63%的窗口纠纷。

3. 事后分析层：建立医保拒付案例的PDCA循环。某专科医院通过分析智能监控拦截数据，发现56%的问题集中在10个收费项目上，针对性整改后拒付金额下降42%。

（二）开展临床路径的适应性优化

面对手术折价等直接影响收入的政策，医院需要从临床操作层面寻求突破点。

以腹腔镜手术为例，某院通过优化手术室流程，将原本分两次手术的胆囊切除+阑尾切除整合为单次多术式操作，在合规前提下保持了效益。

对于检验检查管控，可建立基于DRG的病种检查标准库。浙江大学某附属医院针对50个核心病种制定检查套餐，既符合监管要求，又减少了临床决策负担。

（三）建设医保智能监控协同平台

领先医院已开始将外部监管压力转化为内部管理优势。具体做法包括：

1. 建立医保规则知识库，动态更新监管要求；

2. 开发医生工作站嵌入式提醒工具，在开医嘱时实时提示合规风险；

3. 构建医保质量指标监测仪表盘，实现科室级合规态势感知。

四川某医院通过这样的协同平台，使医保违规率从3.2%降至0.7%，同时将审核效率提升40%。

医保智能监控的发展将呈现三个明确方向：

监管颗粒度持续细化，从项目级向诊疗组级深化；监控范围扩展，从费用监管向疗效评价延伸；技术手段升级，从规则引擎向AI模型演进。

对医院管理者而言，需要特别关注三个趋势性变化：

1. 医保结算数据将逐渐成为医院评价的核心指标之一；

2. 临床行为合规性管理将成为医院运营的基本功；

3. 医保管理部门与医疗机构的互动模式将从"猫鼠游戏"转向数据驱动的协同治理。

某省级医保局负责人表示："未来三年，智能监控将覆盖90%以上的医保基金支付。医院越早主动适应，越能赢得发展主动权。"