透过数据看医保：医保保障效能提升

实现高质量发展是中国式现代化的本质要求，是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。医疗保障是国家治理体系的重要组成部分，实现医疗保障的高质量发展也是推进中国式现代化的重要任务。医疗保障高质量发展的关键是提高医保的保障效能，为人民群众提供更多更好更优的服务，提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。

2024年医疗保障事业发展统计公报突出体现了医保保障效能的提升。本文拟从中选择三个方面来从数据的角度分析医保保障效能的提升。

第一，医保目录调整与扩容，更多好药、新药进入医保，扩展了医保的保障广度。医疗保障的待遇保障有两个维度：一是保障的广度，即纳入到医保覆盖范围的医疗服务及药品，其中药品是主要的部分，即医保的药品目录，它直接决定了哪些药品可以报销、哪些不能报销。二是保障的深度或程度，即报销的比例。社会上通常关注的更多的是保障的深度，以报销比例来衡量保障水平是一个通常的做法。但实际上，保障广度也非常重要，在某些情况下甚至更为重要。

国家医保局成立以来将医保药品目录的动态调整放在重要位置，建立了医保药品目录动态调整的机制，每年都会根据实际情况进行调整。虽然调整的原则是有进有出，但从数据来看，医保药品目录所包含的药品是持续扩大的。动态调整出去的药品占少数，主要是临床效果差、性价比不高以及有更好的替代品的一些药品。截止到2024年，医保药品目录中覆盖了3159种药品，其中西药1765种，中成药1394种；总体上看，2018年以来医保药品目录累计调增835种药品。

医保药品目录的扩容除了数量上的增加外，很重要的是“质量”的提升，创新药正在以前所未有的速度和规模进入到医保目录中。国家医保局建立了独家药品谈判准入的机制，加快了创新药进入医保目录的速度，五年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比从2019年的32%提高至2024年的98%。2024年新纳入医保目录的91个药品中，有33个实现了“当年获批、当年纳入”。新药从获批上市到进入医保目录从原来的5年左右降到1年左右，约80%的创新药可以在上市2年内纳入医保目录。从规模上看，从2018年到2024年医保谈判的新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。

第二，药品和耗材的集中带量采购降低患者购药负担，推动医药产业高质量发展。除了在专利期的创新药外，市场上大量存有的是仿制药。仿制药是维系基本药物安全、满足人民群众日常用药所需的基石。相比于创新药，仿制药可以通过大规模标准化工业化实现低成本量产。但是，在过去很长一段时间我国药品价格虚高，大量仿制药在过了专利期后仍然维持较高的价格，其原因一是在销售端的带金销售等扭曲性行为导致价格高企，二是仿制药行业仍然存在散乱小差等现象，企业规模小、行业集中度不高。国家医保局成立后积极开展了带量采购，在通过防止药品一致性评价的基础上，在保证药品质量和安全的前提下，通过保证销售量的方式来换取药品价格的降低。

自2018年以来已累计开展10批国家组织药品的集中带量采购，纳入435种药品；累计开展5批国家组织的高值医用耗材集采集中带量采购，覆盖心内科、骨科、眼科等领域7大类高值医用耗材。2024年开展了第十批国家组织药品集采，涉及62种品种；开展第五批国家组织高值医用耗材集采集采，涉及外周血管支架、人工耳蜗2个品种。再加上各个省以及省际联盟的集采，多数通过一致性评价的药品已经逐步纳入到集采中，为实现应采尽采的目标打下了良好的基础。

药品和耗材的集中带量采购产生了两个效应：一方面降低了人民群众的购药负担，提高了医保基金的保障效能，一些药品在集采后价格下降幅度很大，有的药品价格能够下降一半以上；另一方面，则促使仿制药行业实现高质量发展，行业集中度在提高，同时企业投入到创新的资金大幅增加。

第三，异地就医直接结算服务持续优化。异地就医直接结算工作是适应我国人口大规模流动常态化的重大举措，是便利人民群众获得医疗保障的重大举措。我国人口的大规模的流动，一是农民工群体，他们从农村来到城市，从一个城市到另一个城市，他们在老家参加了医保，流动到新的地方后，有就医的需求。二是异地退休和异地居住的老年人，他们有的是在一个地方工作、到另一个地方退休，有的是随子女迁移到城市，特别是随子女迁移的老年人越来越多。他们在居住地的就医需求和保障可以通过异地就医直接结算服务来实现。三是近年来兴起和不断发展的异地养老、旅居等群体，比如北京的老年人到周边河北等地的养老机构、养老公寓等居住。再有一些重症、疑难杂症等需要到异地就医的人群，他们也需要直接结算系统的支持。通过直接结算系统既可以免除垫资压力，又可以免除来回报销的成本。

我国自2016年即开始推进住院费用的跨省异地就医直接结算工作；2022年又开始门诊的跨省异地就医结算工作。2024年全国普通门急诊、门诊慢特病以及住院异地就医就诊人次3.97亿次，直接结算费用7867.74亿元，极大减轻了参保人的就医负担。

习近平总书记在2025年新年贺词中谈到民生保障时专门提到了异地就医直接结算，指出“直接结算范围扩大方便了异地就医”。在诸多民生保障大事实事中，专门提到异地就医直接结算，这既是对这项具体工作的高度认可，也是对医疗保障事业高质量发展的肯定。

作者 | 王震 中国社会科学院大学教授、博士生导师、中国社会科学院经济研究所研究员

来源 | 中国医疗保险