医保支付制度改革中按医院级别系数付费的不合理性

作者： 医保鬼哥

一、全国住院率大幅度增长

根据国家医保局官方公布，全国受住院人次较上年度显著增增，其中职工医保享受住院人次8652.23万人次，增长8.52%，居民医保享受住院人次20530.03万人次，增长3.05%，次均住院费用职工11169.11元同比降低25.52%，居民7295元，同比降低24.85%。据不完全统计，2024年各级医院住院次均费用如下图：

同时发现三级医院的住院率较上年增长9.8%。远超二级医院和一级医院，三级对一级职工医保次均费用差达到12350元，三级医院的虹吸效应持续放大。

二、医保支付改革的目标及分级诊疗背后的核心目标

医保支付改革的改革目标分为三个层次，医保基金高效运行、医疗机构医疗支出得到合理补偿，患者就医负担减轻

基金运行指标：医保基金保持运行平衡且使用效率提升。通过改革，医保基金不超支，使用更加高效。 医疗机构指标：医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善，诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展。患者指标：患者就医经济负担减轻，住院自付费用稳中有降，享受高质量的医疗服务，结算方式也更加便捷。

分级诊疗的本质是推动医疗资源“下沉基层”、患者“有序就医”，最终实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗格局，缓解“看病难、看病贵”问题。不同地区会根据经济发展水平、医疗资源分布等实际情况，对具体指标数值和推进节奏进行调整。

三、DRG/DIP权重测算的基本原理

DRG（疾病诊断相关分组）与DIP（按病种分值付费）均以“病例费用数据”为核心，通过整合各级医疗机构的住院费用信息，采用加权平均法测算病组权重。其逻辑在于：将同一病组内不同级别医院的实际费用数据纳入统一计算框架，使权重自然反映各级医院的资源消耗差异与收费标准。例如，在糖尿病病种测算中，一级医院的低收费、二级医院的中等收费、三级医院的高收费均作为样本数据参与运算，最终生成的权重已涵盖各级医院的服务价值差异，本质上遵循“以病组实际消耗为基础”的科学定价逻辑。

我们举例说明某地区糖尿病两类病组的权重计算：

（一）糖尿病不伴并发症合并症

从以上两组数据的对比可以发现权重计算时是整合各级医疗机构费用数据，以加权平均法确定病组权重这一理论依据，最终生成的权重已涵盖各级医院的服务价值差异，本质上遵循“以病组实际消耗为基础”的科学定价逻辑。

四、DRG/DIP权重测算的科学性与按级别付费的矛盾

上面我们已经论述了权重区权重计算时是整合各级医疗机构费用数据，以加权平均法确定病组权重这一理论依据，最终生成的权重已涵盖各级医院的服务价值差异，本质上遵循“以病组实际消耗为基础”的科学定价逻辑。但目前全国各统筹地区医保部门基本都在执行医院级别付费，比如三级医院1.18、二级医院1、一级医院0.8的级别系数。这是人为干扰了科学测算结果，违背了“以病组价值为核心”的支付逻辑，是逆向激励资源的错配，将摧毁分级诊疗的根基，三级医院将抢占更多的轻症资源，将会造成三级医院疑难重症服务能力的下降，这也违背了三级医院“保大病”的初心，与医保支付制度改革和分级诊疗核心目标不符。也反馈出为什么三级医院住院人次增长率超过整体增长两倍的原因。

还是按上面糖尿病两类病组的举例来论述在级别付费的冲击下，将导致权重谈判基础的崩塌和对基层医疗机构冲击将是毁灭性的。

在不考虑权重谈判、不考虑病源变化的基础上，糖尿病不伴并发症合并症的平均费用为2241.93元，该地区全体病例的平均费用为7000元，该病种的权重为0.3203。糖尿病伴严重并发症、合并症的平均费用为3644.44元，该地区全体病例的平均费用为7000元，该病种的权重为0.5206。在实行统一支付标准支付或按级别系数支付，各级医院的营收对比。

一级医院由于医疗救治能力的问题，医疗服务性收费偏低的问题，缺乏通过其他手段弥补此项亏损，只能以多收治轻症患者来弥补，这也是为什么在实行DRG/DIP后，全国住院率持续增高的原因之一。

如果实行统一支付标准支付，三级医院收治的亏损率将达到15.91%，让三级医院不敢收治这样的病源，一级医院收治将迎来盈利，病源也充足，分级诊疗得到有效的执行，一级医院的发展将不是多收治病人，而是向努力提高救治能力进行转变。

同时如果实行级别系数支付，在不调整权重前，一级医院收治常见病、多发病都将面临亏损，在权重谈判时，权重将无法进行调整，医保部门将如何引导医疗机构将权重向疑难重症转移呢。

五、如果执行级别系数支付的关键发现：级别系数支付加剧三大矛盾

1.费用差距持续扩大

三级vs 一级：职工医保次均费用差达12,350元（19,200 - 6,850），但DRG权重测算已包含此成本差异；级别系数支付二次放大：

三级支付额= 权重×费率×1.18 → “虚高补贴”

一级支付额= 权重×费率×0.8 →“压制生存空间”

2.基层控费反遭惩罚

一级医院次均费用在级别系数支付下，支付额被压缩至实际成本的80-85%，收治越多，亏损越多，从而导致被迫通过“放宽入院指征”维持运营。

3.三级医院虹吸效应量化验证

六、结论

域均费天然包含三级医院（高成本）和一级医院（低成本）的差异。级别系数支付却二次叠加调整系数，造成双重扭曲：

对一级医院**：支付额 = 权重×费率×0.8 → “人为压价”，

对三级医院：支付额= 权重×费率×1.18 → “变相补贴” 

权重的本质：成本差异已内化，DRG权重的计算公式为：  权重} = 病组区域均费/{全体病例均费。、

级别系数支付对现行的医疗体系会造成一些负面影响：

1.基层生存危机：级别系数支付使一级医院在常见病种上严重亏损，挤压其生存空间，削弱基层医疗服务能力。

2.资源配置扭曲：加剧三级医院虹吸效应，导致病源无序流动，基层医疗机构收治入院指征不足病人，推高全国住院率。

3.三级医院功能错位：级别系数支付使三级医院仍依赖常见病创收，降低收治能力，偏离其功能定位。

4.阻止了医保支付制度改革向疑难重症的倾斜，未能更高效使用医保基金。