医院医保三级审核标准实施指南（2025 版）

【政策背景】
为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局《关于开展 2025 年医保基金监管专项整治工作的通知》（医保发〔2025〕18 号），某地区构建了 "院级委员会 - 医保管理部门 - 临床科室" 三级审核体系，通过 "知识库 - 规则库 - 指标库" 三库联动机制，实现医保基金全流程监管。某市作为省级试点，创新实施 "五星评定 + 智能监控 + 部门联动" 模式，2024 年通过三级审核追回违规金额 4176 万元，住院人次同比下降 15.6%，基金支出下降 8%。

一、三级审核核心框架

（一）管理结构三级网络

1. 院级委员会

• 职责
  ：由院长牵头制定审核规则，每季度召开医保基金运行分析会。某医院通过该机制修订 DRG 分组规则 23 项，避免基金损失 320 万元。
• 案例
  ：某三甲医院建立 "医保分管院长 - 医保办主任 - 临床科室主任" 三级责任制，将医保审核纳入科室绩效考核，违规率下降 47%。

2. 医保管理部门

• 配置标准
  ：100 张床位以上医院设独立医保办，配备专职人员 3-5 名，其中至少 1 名具备临床医学背景。
• 工作机制
  ：每日开展数据筛查，某市医保局通过智能监控系统拦截违规行为 1134 次，涉及金额 238 万元。

3. 临床科室

• 岗位设置
  ：每个科室设医保联络员、DRG 质控员、物价管理员，形成 "三位一体" 监管小组。
• 培训要求
  ：每季度开展医保政策考核，某省组织 "医疗保障基金监管知识竞赛"，覆盖全省 98% 的临床科室。
  
  

（二）审核流程三级控制

（三）技术支撑三级体系

1. 知识库
   ：整合医保目录、诊疗规范及地方政策，形成动态更新的审核依据。某省建立 1800 万条知识合集，覆盖药品、诊疗项目、服务设施等。
2. 规则库
   ：国家基线规则 165 条 + 省级规则 74 条，2024 年新增 61 项省级规则，覆盖 DRG 付费、门诊慢特病等场景。
3. 指标库
   ：设置基金支出增长率、次均费用等 14 项核心指标，通过 "医保全视通" 平台实现三级下钻分析，某市基金支出增长率控制在 3.5% 以内。
   
   

二、实施要点与地方创新

（一）某地区智能审核创新

1. 三库联动机制
   ：知识库、规则库、指标库动态关联，2024 年通过数据分析发现 DRG 分组异常案例 327 例，涉及金额 1134 万元。
2. 合议机制
   ：组织临床专家对存疑数据开展线下讨论，2024 年针对 675 条疑点数据合议，涉及药品适应症、诊疗合理性等问题，误判率下降至 2.3%。
3. 典型案例发布
   ：编制 50 个智能审核案例，如某医院超适应症使用限制类药品被通报，倒逼其完善用药管理。
   
   

（二）某市三级协同监管

1. 五星评定制度
   ：从服务能力、价格收费等 6 大类 31 项指标评分，结果与基金总额挂钩。五星医院可获得 500 万元基金奖励，二星以下医院限期整改。
2. 智能监控系统
   ：部署 88 个审核规则，2024 年平台审核数据 22 万条，筛查异常金额 1134 万元。
3. 部门联动
   ：医保、卫健、公安联合执法，2024 年追回基金 1335 万元，行政处罚 1497 万元。
   
   

三、常见审核指标与违规类型

四、智能审核系统操作指南

（一）规则配置流程

1. 国家基线规则
   ：导入 165 条基础规则，如 "重复收费 - 一级护理与重症监护冲突"。
2. 省级特色规则
   ：叠加 74 条地方规则，如某省 "手术 - 收费逻辑对应工程" 规则。
3. 动态更新机制
   ：每季度根据医保政策调整规则库，2024 年某市更新规则 61 项。

（二）数据治理要点

1. 编码质量提升
   ：开展 "手术编码专项整治"，2024 年某省纠正错误编码 1.2 万条，DRG 分组准确率提升至 98.6%。
2. 进销存匹配
   ：实施 "耗材盘库工程"，某医院通过该工程发现耗材库存差异 23 项，涉及金额 11.2 万元。

（三）预警处置流程

1. 分级响应机制
   ：
• 黄色预警：可疑数据，24 小时内科室自查并反馈。
• 红色预警：违规数据，立即暂停医保结算并启动人工复核。
2. 处置案例
   ：2024 年某市处理红色预警 1134 次，涉及金额 238 万元，整改率 100%。
   
   

五、典型案例深度解析

案例 1：某医院重复收费案（2025 年）

• 违规事实
  ：通过分解收费、重复计费等手段，违规使用医保基金 3164.8 元。
• 查处过程
  ：
1. 智能审核系统识别 "一级护理" 与 "重症监护" 重复收费。
2. 人工复核发现护士站连续 3 个月存在同类违规。
3. 现场检查证实存在系统操作失误与管理漏洞。
• 处理结果
  ：追回损失、罚款 622.4 万元，并暂停医保服务 3 个月。
• 整改措施
  ：
1. 升级 HIS 系统，嵌入重复收费拦截规则。
2. 开展 "收费项目专项审计"，梳理 2000 余项收费条目。
3. 建立 "三级复核" 机制，由科室主任、医保办、院级委员会层层把关。

案例 2：某市智能监管成效（2024 年）

• 核心数据
  ：
• 拦截违规行为：1134 次
• 筛查异常金额：1134 万元
• 住院人次下降：15.6%
• 基金支出下降：8%
• 创新点
  ：
1. "五星评定" 与基金总额挂钩，五星医院获得 500 万元奖励。
2. 多部门联动执法，2024 年查处案件 37 起，移送司法机关 2 起。
   
   

六、政策依据与延伸阅读

1. 国家层面
   ：
• 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（2021 年）
• 《关于开展 2025 年定点医药机构违法违规使用医保基金专项治理工作的通知》（2025 年）
2. 地方实践
   ：
• 某省《医疗保障智能审核和监控知识库、规则库、指标库动态管理工作方案》（2023 年）
• 某市《定点医院医保监管五星评定实施办法》（2021 年）
3. 技术标准
   ：
• 国家医保信息平台接口标准（2020 年）
• DRG/DIP 付费技术规范（2021 年）
  
  

七、风险预警与应对策略

八、2025 年飞检重点领域

1. 药品耗材使用
   ：
• 肿瘤靶向药适应症审核
• 高值耗材 "进、销、存" 全流程追溯
2. 诊疗行为规范
   ：
• 医学影像检查阳性率监测
• 手术 - 收费逻辑一致性核查
3. 支付方式改革
   ：
• DRG/DIP 高编高靠专项整治
• 日间手术医保结算合规性检查
  
  

九、医院内控实施细则

（一）绩效考核机制

1. 科室考核
   ：将医保审核违规率（≤1.5%）、DRG 分组准确率（≥98%）纳入科室年度考核，与绩效奖金挂钩。
2. 个人考核
   ：对医保联络员、DRG 质控员实施季度评分，80 分以上给予 500 元奖励，60 分以下暂停岗位资格。

（二）培训计划

1. 岗前培训
   ：新入职员工需完成 40 学时医保政策培训，考核合格方可上岗。
2. 专项培训
   ：每季度开展 DRG 付费、智能审核系统操作等专项培训，2024 年某省培训覆盖率达 98%。

（三）自查自纠制度

1. 月度自查
   ：各科室每月提交医保合规自查报告，重点排查重复收费、超适应症用药等问题。
2. 年度审计
   ：委托第三方机构开展医保基金使用专项审计，2024 年某市医院审计覆盖率达 100%。

十、智能审核系统操作手册（节选）

（一）规则配置

1. 药品规则：

• 奥美拉唑：限诊断为 "上消化道出血" 且禁食患者使用
• 抗生素：严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，特殊使用级抗生素需经会诊审批

2. 诊疗规则：

• 一级护理与重症监护不可同时计费
• 手术费包含常规器械，不得单独收费

（二）系统操作流程

1. 医嘱开立
   ：医生开具限制类药品时，系统自动弹出适应症匹配窗口，需填写诊断编码并上传病历。
2. 费用结算
   ：护士站计价时，系统自动比对手术名称与收费项目，不一致时强制修改。
   
   

十一、政策问答与常见问题

（一）热点问答

1. 问：DRG 高编高靠有哪些风险？

• 答
  ：可能导致医保拒付、行政处罚，甚至暂停医保服务。某市 2024 年查处此类案件 7 起，涉及金额 113 万元。

2. 问：如何防范超适应症用药？

• 答
  ：通过智能审核系统自动校验诊断与药品适应症，某医院实施后超适应症用药率下降 62%。

（二）常见问题处理

1. 系统误判
   ：医生可通过 "申诉通道" 提交说明，医保办 2 个工作日内复核。
2. 数据异常
   ：发现编码错误或进销存差异，需在 48 小时内提交整改报告。

结语

本文通过 "政策框架 - 实施细则 - 典型案例 - 操作指南" 的四维结构，系统阐释了医院医保三级审核标准的落地路径。

来源：医管界