药品结余是众多医疗机构面临的问题之一。如何管理结余药品，是扔掉、置之不理还是用于公益支出？怎样才能尽可能地减少结余药品的产生？面对这些令医疗机构头疼的问题，各家医疗机构的做法不一，且国家层面尚无相应文件出台。目前，全国仅有山西省、新疆维吾尔自治区、湖北省针对药品结余问题出台了相应文件。这些省份的做法怎样？效果如何？我们推出“关注药品结余”专栏，陆续刊登记者深入采访上述三个省份得来的体会。
肿瘤药、儿童药等很多药品使用时需要按患者的体重给药，患者体重不同用量不同，也有一些药品需要根据患者的反应程度、病情实时调整用量。然而，药品生产企业不可能根据每一名患者的体重、病情生产对应的药品规格。在这种情况下，因药品的实际用量和包装规格不同，药品结余现象就可能发生。“在医疗机构中，即使临床医生开出了精准剂量的处方，药师精准调配药品，护士准确执行给药方案，药品结余现象也无法完全避免。因此可以说，这种‘不合理’的现象是客观存在且难以规避的事实。”山西白求恩医院总药师陈维红介绍，药品结余是指医疗机构病区药房单剂量摆药、静脉用药调配中心药品集中调配过程中，因药品规格与患者实际用药剂量不一致，个体给药批量调配而产生的药品。陈维红一度不想谈论药品结余的话题，原因是她曾在这个问题上“吃过亏”。陈维红介绍，为了进一步管理结余药品，她自2013年起逐步探索在院内建立药品结余管理制度。例如，各科室按月交回结余药品，药品回收工作必须由护士长或委托人承担，回收药品时应对药品批号、有效期、数量及金额进行核对等。然而，由于账面上存在“凭空多出来”的结余药品，2018年，工商管理部门一纸天价罚单，将医院推上风口浪尖。彼时，业内对结余药品并没有明确的管理制度。业内曾形容，药品结余是医院“公开的秘密”。该类药品管理无据可依，是药品标准化管理的盲区。药品结余潜在的管理风险不仅来自财务核算的不合规，更大的风险在于药品流失滋生的违纪、腐败及安全性等问题。陈维红介绍，医疗机构对药品结余的管理态度大致分为三类：一为“放养”型，即结余药品被随意堆砌在各病区，不做额外处理，以保持账面“干净”。然而，这样做可能会使高危药品容易被随意获得，从而严重危害患者安全，是药品管理存在极大漏洞的体现。二为盘盈型（财务术语，意思是在财产清查时发现实存数大于账簿结存量或有物无账的现象），将结余药品堆在药房，通过盘盈方式体现，但这不符合审计要求。三为上账型，即将结余药品按规定程序入账，既保证了药品安全，便于更好地管理药品，最重要的是明确了结余药品的数量和金额，这也是大多数医疗机构采取的方法。“药品结余是客观存在的现象。我们本可以将结余的药品直接扔掉不管，但是医院辛辛苦苦耗费人力物力，认认真真做精细化管理，让结余药品有账可查，进而不浪费医疗资源，这样做怎么就成了坏事？”陈维红说。据她介绍，全国当年因药品结余而吃罚单的医疗机构不在少数。医疗机构多年来一点点省出来的结余药品在相关部门审计时“炸了雷”，药学部门背了“锅”，结余药品更是成了烫手山芋。由于审计、纪检、工商、医保等各个部门对药品结余的定义与要求各不相同，如何处理药品结余是困扰各医疗机构多年的难题。“结余下的药品是不能折钱的，但直接捐献也很难操作。”陈维红说，这是各家医疗机构都有结余药品，但都无法处理的重要原因之一。2020年1月，山西省卫生健康委、山西省医保局联合印发《医疗机构结余药品管理办法（试行）》，对结余药品的定义、管理使用等内容作出规定。公开资料显示，该份文件是全国首个对结余药品如何管的问题给出明确说法的文件。谈起这份文件的制定过程，山西省卫生健康委医政医管局副局长王贤伟颇有感慨。据他介绍，当时山西省卫生健康委正在制定静脉用药集中调配实施细则。在组织专家讨论时，不少专家都提到希望能出台政策解决药品结余处置的问题，这引起了山西省卫生健康委的重视。如何破解困扰医疗机构多年的难题？经过与山西省医保局的沟通，双方很快达成一致意见，联合发布了这份文件。“在制定文件时，我们首先考虑的是到底用‘节余’‘剩余’还是‘结余’。”王贤伟介绍，“节余”像主动行为，而“剩余”又似乎在说结余的药品是医疗垃圾。经多方讨论，山西省卫生健康委决定用“结余”二字。“源头上减少，过程中管控，结余要监管，用了要公示”是文件传达的把控方向。药品规格遴选不适宜，原因分析不合理的；隐瞒患者用药情形，故意截留的；以零散包装药品从药房调换完整包装的……王贤伟介绍，文件中明确规定的多个违规情形均取自全国既往真实案例，且明确了处罚规则，从而最大限度地避免医护人员在主观意识上产生结余药品的可能性。针对使用流程，文件中明确：医疗机构结余药品专项资金使用流程，按照医院资金使用流程执行；结余药品专项资金限用于医疗机构救助贫困患者、“三无病人”、义诊活动、紧急医疗救援等公益性项目支出；任何部门、个人不得侵占或者挪作他用。文件中的一系列结余药品用途，给全省医疗机构正确、规范地管理结余药品“壮了胆”，为结余药品的正确使用指明出处，坚定了医务人员节约药品资源、遏制药品浪费的初心。从山西省的文件发布到今年，已有近5年时间，落地效果还是显著的。王贤伟介绍，自从文件发布后，省内医疗机构结余药品管理有章可循、更加规范，没有因药品结余而收到有关部门罚单。新疆维吾尔自治区、湖北省等省份也相继印发相关文件。从数据上看，医疗机构药品结余资金并未增加，而是在持续减少，这和文件出台的初衷是一致的。“文件并不是鼓励医疗机构结余药品，而是要通过更精准的方式尽量减少药品结余的发生，同时合理处置结余药品。”王贤伟说。陈维红对结余药品的相关管理表达了一丝期待。首先，医疗机构应进一步完善药品管理系统，利用信息化手段提升药品采购与使用的精准度。通过数据分析，医疗机构可以更好地掌握患者的用药需求，以便及时调整采购策略，避免药品积压。“没有很强的信息系统作支撑，结余药品管理就很难做到更好。”陈维红说。其次，患者对药品结余的知情同意应该予以重视。“对于患者而言，他并不知道医疗机构是怎样产生结余药品的。医疗机构要想让这名患者把本属于自己的药与其他患者拼用，就必须做好知情告知工作。”陈维红说，“这项工作看似简单，但因患者人数众多，再加上患者的理解程度不一致，所以要想向每一名患者都做好解释工作，工作量是不可想象的。因此，建议有关部门探索出一套可行的方案，比如在医疗机构的醒目位置进行群体知情告知，既确保了知情告知工作的高效开展，又不会给医务人员增加太多工作量。”再次，药品生产企业应尽可能地根据临床需求生产合适包装的药品，因为尽可能多的药品规格会最大限度地减少结余药品，从而避免药品浪费。最后，相关管理政策可以从省级层面升级到国家层面，这样不仅可以让政策的执行效果更强，还可以让更多医疗机构受益。
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