围绕三明医改的争议中，流传着这样一个“段子”：
四方（医院、医生、医保、患者）一起打麻将，怎么可能四方都赢钱？
的确如此。三明医改的利弊十分清楚，好处是降低了患者的医疗费用负担，增加了医保基金的结余，使公立医院更加注重公益性质，整体运行更稳定和可持续；坏处是药企的利润下降、医生的灰色收入空间被压缩。
作为改革的附带影响，最近有一则新闻刷屏，“医院很难开到进口药”。质疑医改与集采等措施的声音，再度出现。
由于集采的本质是以量换价，医院为了完成集采药品配额，自然会限制医生开非集采药品。跨国药企极少愿意像国内药企一样大降价，也就很难中标集采。因此，公立医院越来越难开进口药。
但事实上，这些原研进口药并没有消失。一些可能无法在医院里买到的进口药，其实早已上架各大电商平台，跨国药企也在发力院外的零售市场和高端医疗机构等渠道。
如果我们将三明医改推广结合最新的一则政策消息来看，就会发现，随着改革的推进，国内医疗市场正在走向双轨制：
广覆盖的公立体系，高水平的自费体系。
就在9月8日，商务部、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》（以下简称“《通知》”）。
拟允许在北京、天津、上海、南京、苏州、福州、广州、深圳和海南全岛设立外商独资医院（中医类除外，不含并购公立医院）。
这无疑是对现有医疗体系的一次大胆革新。在此之前，外商投资仅限于合资医院，且有持股比例等诸多限制。
放开政策限制，引入外资办医这一鲇鱼，随着更多高端医疗机构进入中国市场，在分流部分高端患者的同时，或许也能提高国内整体医疗水平的发展进步。
外商可独立办医
《通知》的要点有二，其中之一，就是外商独资医院的开闸。
“外资办医”的限制可以追溯到上世纪80年代。1997年，和睦家落地中国，国内才有了第一家中外合资形式的医院。此后，监管对于外资投资设立医院一直有着诸多限制。
不难理解。外资医院的设立可能对现有公立医院造成挑战，对私营医院形成降维打击，还可能会带来医疗数据安全隐忧。作为强监管领域，监管一直对此十分谨慎。
而眼下，尽管设立外商独资医院的具体条件、要求和程序等尚未出台，但这一次的政策，无疑向外界传递了监管深化医疗体系改革的决心。
而这次，允许在北上广等9地进行试点的逻辑也清晰可见。一方面，这些城市经济发达，居民收入高，具备为高质量医疗服务付费的能力；另一方面，这些城市本身已经拥有较为先进的医疗资源和较强的服务能力，外资医院的引入不会对当地医疗市场造成过大冲击。
关于改革，支持者认为，可以“原汁原味”地引进一些国际化的医疗技术、人才、护理模式、服务理念和管理，在填补公立医院就医的缺口，新医疗技术的引进或许可以给某些疾病的治疗提供新思路、新希望。
当然，更重要的是，市场认为，这可能意味着，我国医疗体系可能将进入真正的双轨制发展时代。
医疗双轨制来了？
如果我们将外商独立办医的政策和三明医改推广结合来看，不难发现，随着改革的推进，国内医疗市场正在走向双轨制：
广覆盖的公立体系，高水平的自费体系。
过去几天刷屏的另一则新闻，是“医院很难开到进口药”。类似的新闻，近年来一直不断。这背后的核心原因是，自2018年国家医保局成立以来，推行的一系列医改措施。
简单来说，医保局作为“大买方”，依靠医保支出占全国卫生总费用近一半的主导地位，与药企谈判促使其大幅降价（药品集采），并且规范医院的治疗手段（DRG/DIP医保支付方式改革），双管齐下控制医保支出，进而维持公立医疗系统长期稳定运行。
医改是世界性难题。国内医改的典范，必然是三明医改，其主旨用一句话来说，就是用医保支付手段，倒逼医疗服务合规，让药品回归治病功能，也让医生回归看病角色。
这其实也是国家医改的总体目标。
今年6月份，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称“《任务》”）。《任务》中提到，要深入推广三明医改经验，深化以公益性为导向的公立医院改革，推动以治病为中心转向以人民健康为中心。
任何一项政策的推行，自然有利有弊。但总体来说，如果从医改的初衷来看——坚持公立医院公益性的基本定位，那么，三明医改完全符合政策初衷。降低药价、规范治疗手段都是好事，切实降低了广大人民群众的看病负担。
对于中产、高收入人群，政策也并没有限制患者的选择，不愿意用通过一致性评价的国产仿制药，可以自行在药店、电商平台购买进口药，也可以自己买商业保险，去公立医院国际部或私立高端医院看病。毕竟，公立医院很难完全满足中高收入者的所有医疗需求。
90年代末，和睦家等这些国外高端医疗机构进入中国，与国内医院合资办院，满足了部分国内患者对高端医疗资源的需求。但这些高端私立医院吸引患者主要还是靠服务取胜，在专家、技术、药品引进上，仍存在很多限制，很多国内患者仍去海外寻求相关医疗服务。
而这次放开政策限制，引入外资办医这一鲇鱼，随着更多高端医疗机构进入中国市场，在分流部分高端患者的同时，或许也能提高国内整体医疗水平的发展进步。
乐观的推演
不难猜测，一旦细则出台、可落地，外商独资医院将会走高端市场路线，即面向“高净值人群”的高端医疗服务。
随着试点的推开，这也意味着，国内医院阵营很可能由过去的公立、民营医院，演变为公立、民营、外资三足鼎立。
乐观情况下，这或许能达到真正意义上的麻将桌多赢。
医保层面，随着高端患者的分流，外资医院的大力推广，加上与保险公司合作打磨产品，或许能够带动商保的发展。这也能在一定程度上缓解医保的压力。
简单来说，就诊高端医疗，不仅需要服务好，还需要配备高端医疗器械和更贵的进口药，满足患者的就医需求。
从过往经验看，高价药很难获得医保的支持。因为国家医保定位的是保障基本，坚持尽力而为、量力而行。而高端私立医疗机构主打自费、商保，患者能够负担起这些药物。
事实上，近年来迫于集采压力，进口原研药和高端医疗机构的合作也在加深。比如，今年3月8日，针对偏头痛的创新药瑞美吉泮就已落地在北京和睦家医院，这一产品的获批时间是今年1月；罗氏的速福达获批后，也与和睦家达成战略合作。
医药层面，假设外资医院发展得好，那也意味着创新药、高端耗材、医疗设备也会获得一定的成长空间。这一点可以类比，在商保加持下，美国创新药械的发展。美国之所以成为创新药的天堂，除了鼓励创新等政策制度因素，商保也是核心要素之一。
至于医生和患者层面，也能够“各得其所”。想挣钱的医生努力加入外资医院，不差钱的患者也能在外资医院获得理想中的高端医疗资源。
当然，以上是最乐观的推演，最终的发展，还有待观察。因为外资医院在面对巨大蛋糕的同时，还有着重重挑战。
蛋糕与挑战
高端医疗市场，是一块巨大的蛋糕。
国内高端医院市场近年来呈现出快速增长的趋势。根据弗若斯特沙利文的统计，中高端私立医疗服务市场的总收入从2019年的1782亿元增长到2023年的3615亿元，复合年增长率为19.3%；预计2023年至2028年将继续以14.8%的复合年增长率增长，到2028年达到7221亿元。
由于可观的市场规模，国外顶尖医疗机构也纷纷瞄准中国高端医疗市场。今年6月，美国知名医疗机构妙佑医疗国际在中国设立了首个办事处，坐落于上海和睦家医院。
事实上，近些年来，中高端私立医疗服务机构数量也在快速增长，从2019年的6993家增加至2023年的10007家；预计从2023年至2028年将进一步以7.4%的复合年增长率增长，到2028年将达到14326家。
这说明，尽管行业前景向好，但市场竞争已经非常激烈。从部分头部机构的盈利情况也能看出，如何在扩张过程中不断优化成本结构、提高运营效率、拓展收入来源，进而实现盈利仍是一大挑战。
比如国内最大的私立中高端医疗机构之一的卓正医疗，定位中高端市场，患者就诊花费不菲，并且拥有较高的患者回头率，但其盈利能力却十分有限，尽管总营收逐年增长，但整体仍处于亏损状态。
根据招股书，2021年至2023年，在卓正医疗的医疗服务机构及/或线上医疗服务平台付费患者就诊总人次分别为47.09万人次、52.98万人次及73.34万人次；人均就诊花费为1033元、1014元和1048元；患者回头率分别为71.1%、75.7%及78.2%。
而同一时期，卓正医疗的综合毛利率分别为11.9%、9.3%及19.3%。招股书显示，行政开支作为刚性成本，正持续压缩卓正医疗的盈利空间。
这可能也是外资医院需要面对的挑战。
需要说明的是，尽管外商独资医疗机构的设立，意味着外方拥有运营话语权，可以将整套体系和理念，以及尖端技术和设备引入中国。但要在中国打开市场也并非易事，最核心的问题包括两方面。
一方面是人才获取的问题。在中国，公立医院特别是三甲医院的品牌效应和体制内提供的职业发展机会，一直是私立医院吸引优秀医生的主要障碍。外资医院同样将面临吸引和留住专业医生，尤其是高级别专科医生的难题。
另一方面则是如何定位、定价，并明确谁是支付方。
当前，大多数中外合资医院定位高端市场，其主要支付方通常是高端医疗保险或自费患者。可以预见，外资独资医院很可能会采取类似的高端市场策略。尽管高端市场潜力巨大，但也存在两个局限性。
首先是需求端的高端人数很难出现爆发增长，而供给端的高端医疗机构的竞争者已经较多，竞争日趋激烈；其次，目前看，这类医院的服务能力局限在门诊和简单手术，真正复杂的治疗需要转诊公立医院。
蛋糕与挑战并存。对于新进入的外资医院投资者来说，需要充分借鉴高端市场的经验教训，以避免重蹈覆辙。
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